Логичным следствием финансового разрыва между обещаниями и возможностями становится массовый исход пациентов в платный сектор. Авторы доклада приводят данные опроса «Готовность к переменам»:
«В 2023 г. 63% взрослых граждан сообщили, что в течение года им приходилось прибегать к услугам платной медицины».
63%: Арифметика принуждения
Доля в 63% — это устойчивое большинство. Это означает, что платить за медицинскую помощь стало социальной нормой, а бесплатная медицина превратилась в рудимент, доступный либо самым терпеливым, либо самым бедным, либо тем, кто живет рядом с хорошо финансируемой клиникой.
Но гораздо интереснее не сам факт, а причины, по которым люди платят.
В 2021 году главной причиной была «недоступность бесплатных обследований/консультаций» — 36%. То есть услуги просто отсутствовали в поликлинике по месту жительства. Но уже в 2022–2023 годах на первое место выходит другая причина: «не устраивала длительность ожидания соответствующей бесплатной медицинской помощи» (30–31%). Это важнейший сигнал. Очереди, запись на месяцы вперед, бесконечные звонки в регистратуру — это и есть тот самый механизм «мягкого принуждения», который превращает пациента в платного клиента.
При этом 16–17% респондентов ежегодно указывают, что их не устраивает квалификация врачей в бесплатном секторе. Это уже не просто ожидание, а недоверие. Человек не верит, что его вылечат бесплатно, и идет к тому, кому он готов доверить свое здоровье за деньги. И еще 4–5% откровенно признаются, что платные услуги были условием госпитализации. Это уже не мягкое принуждение, а прямая рента, хотя авторы доклада тактично называют это «гибридным характером институтов».
Когда бесплатное лечится платно
Понятие «гибридности» — пожалуй, самая сильная концептуальная находка доклада. Авторы пишут:
«Особенностью финансирования российского здравоохранения является гибридный характер институтов оказания бесплатной и платной медицинской помощи: симбиоз правил, опирающихся на диаметрально разные принципы обеспечения доступа к медицинской помощи и не соблюдаемых в полном объеме».
Таким образом, переток пациентов из «бесплатного» в «платный» сектор является не побочным эффектом, а встроенным, хотя и негласным, механизмом компенсации недостатка бюджетных средств. Это институциональный дизайн.
Наиболее ярко эта гибридность проявляется в лекарственном обеспечении. Раздел 2.4 доклада называется «Ограниченная доступность медикаментозной помощи при лечении в амбулаторных условиях». На деле это означает, что:
«Отсутствие всеобщего лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях возлагает значительные расходы на граждан и обусловливает неравенство в получении доступа к лекарствам».
Лекарства бесплатно дают только отдельным категориям граждан, причем критерии выделения этих категорий, как отмечают авторы, «не имеют прозрачного механизма» и часто пересекаются. В результате возникает абсурдная, но логичная с точки зрения бюрократии ситуация: чтобы получить жизненно важный препарат бесплатно, пациент должен либо лечь в стационар (где лекарства входят в стоимость койко-дня), либо быть оформленным в дневной стационар. Отсюда — колоссальный объем розничных продаж лекарств (те самые 0,8% ВВП) и огромная нагрузка на дневные стационары, куда люди идут не столько лечиться, сколько получать доступ к бесплатной лекарственной терапии. Это чистой воды институциональный абсурд, но он работает и даже оптимизируется.
Авторы предлагают поэтапное решение: ввести в 2025–2028 годах лекарственное обеспечение для больных артериальной гипертензией и гиперлипидемией. Оценка затрат: 33 млрд руб. в год на гипертоников и еще до 2 млрд на пациентов с семейной гиперхолестеринемией. Это копейки по сравнению с общими расходами на здравоохранение, но даже такие шаги, как пишут авторы, требуют политической воли и преодоления сопротивления «представлений о высокой стоимости».
(продолжение следует)