Аналитический доклад НИУ ВШЭ «Российское здравоохранение: перспективы развития» — это не столько взгляд в будущее, сколько жесткая инвентаризация настоящего. Авторы проделали редкую для отечественной административной традиции работу: они холодно, с цифрами и графиками, описали диспропорции системы. Главный вывод, к которому подводит чтение, пугает своей простотой: российское здравоохранение построено на фундаментальном разрыве между объемом государственных обязательств и реальным финансированием. И этот разрыв латается деньгами гражданина.
Мы подробно, опираясь на данные доклада, разберем, как устроена эта конструкция, почему платная медицина стала не просто «дополнительной опцией», а системообразующим элементом, и что стоит за красивой аббревиатурой «Здравоохранение-3Д».
Финансовый разрыв: когда обещания не обеспечены ресурсами
Ключевая проблема, которую фиксируют авторы, сформулирована уже на шестой странице доклада. Позволю себе пространную, но необходимую цитату:
«Ключевая проблема финансового обеспечения российского здравоохранения состоит в том, что объем гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в нашей стране сопоставим с гарантиями стран ЕС (за исключением лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении), а уровень государственного финансирования здравоохранения намного ниже: в ЕС — 7,7% ВВП, в России — 3,3% ВВП (2022 г.)».
3,3% ВВП. Это не просто «маловато будет». Это принципиально иная весовая категория. Страны, с которыми мы себя сравниваем по целевому показателю продолжительности жизни (78 лет к 2030 году), тратят на здравоохранение из бюджета более чем вдвое больше. При этом структура российских расходов, показывает, что государство пытается играть роль главного спонсора, но по факту перекладывает значительную часть нагрузки на плечи населения.
Из общих расходов на здравоохранение в 5,2% ВВП (это и бюджет, и ОМС, и карманы граждан) доля государства — лишь часть. Остальное — прямые платежи. Добровольное медицинское страхование (ДМС) добавляет около 1% ВВП, но это, как правило, корпоративный сегмент, доступный далеко не всем. Еще 0,8% ВВП (1211,9 млрд рублей) — это покупка лекарств в рознице, то есть то, что человек покупает сам, потому что государство ему это гарантировать не в силах. И наконец, еще 1% ВВП (1599,4 млрд рублей) — это напрямую платные медицинские услуги (без учета выплат по ДМС). Цифры, конечно, округленные, но порядок величин понятен: население доплачивает за свое здоровье сумму, сопоставимую с государственными расходами на ту же медицину.
Но дело даже не в абсолютных цифрах, а в динамике. На рисунке ⬆️ показана динамика государственных расходов на здравоохранение в реальном выражении с 1991 по 2022 год. Рост был, но он был «нестабильным». Это означает, что система живет в режиме постоянного стресса, не имея возможности планировать развитие на долгосрочную перспективу.
(продолжение следует)