خطا تمام شد؛ مسئولیت نه!

EP4(قسمت اخر)

حالا برگردیم به سؤال قسمت قبل.
اگر چند نقص مختلف در یک حادثه نقش داشته باشند،
آیا یعنی هیچ‌کس مسئول نیست؟

نه.

نگاه سیستمی قرار نیست مسئولیت فردی را حذف کند؛ قرار است مسئولیت را دقیق‌تر تعریف کند.
در ایمنی بیمار، صرف اینکه یک اتفاق بد رخ داده، به‌تنهایی مشخص نمی‌کند چه کسی باید تنبیه شود.

باید بپرسیم:
فرد دقیقاً چه کاری انجام داده؟
چه می‌دانسته؟
چه گزینه‌هایی در اختیارش بوده؟
آیا از خطر رفتار خود آگاه بوده؟
و سیستم چه شرایطی برای تصمیم‌گیری او ایجاد کرده بود؟

اینجاست که مفهوم فرهنگ عادلانه (Just Culture) اهمیت پیدا می‌کند.

در این رویکرد، رفتارها معمولاً در سه دسته بررسی می‌شوند:

🔹 خطای انسانی: اشتباه ناخواسته، لغزش یا فراموشی.
تمرکز اصلی: اصلاح فرایند و حمایت از فرد.

🔹 رفتار پرخطر: فرد آگاهانه کاری انجام داده که خطر را افزایش می‌دهد، اما خطر را دست‌کم گرفته یا آن را قابل‌قبول دانسته است.
تمرکز: آموزش، بازخورد و اصلاح شرایطی که چنین رفتاری را تشویق می‌کند.

🔹 رفتار بی‌ملاحظه: فرد آگاهانه یک خطر جدی و غیرقابل‌قبول را نادیده گرفته است.
اینجا پاسخگویی فردی و اقدامات اصلاحی یا انضباطی می‌تواند کاملاً مطرح باشد.

پس در پرونده‌ی ما نمی‌توانیم فقط بگوییم:

سیستم مقصر بود.

همان‌طور که نمی‌توانیم بگوییم:
«یک نفر اشتباه کرد و همه‌چیز تمام شد.»

باید هر بخش از زنجیره را جداگانه بررسی کنیم و ببینیم کدام نقص، چه نوع رفتاری و در چه سطحی از سازمان مسئولیت ایجاد کرده است.

اما بعد از یک خطا چه؟

حادثه نباید با پیدا کردن یک نفر و بستن پرونده تمام شود.

باید بفهمیم:
چه اتفاقی افتاد؟
چرا اتفاق افتاد؟
چه عواملی اجازه دادند این اتفاق رخ دهد؟
و چه چیزی باید تغییر کند؟

اینجاست که تحلیل ریشه‌ای علت‌ها (RCA) و نظام‌های گزارش‌دهی و یادگیری از حوادث وارد می‌شوند.

هدف گزارش‌دهی، فقط ثبت شکست نیست؛ باید از حادثه یادگیری قابل‌استفاده برای کاهش خطر در آینده ایجاد شود. سازمان جهانی بهداشت نیز گزارش‌دهی و یادگیری از حوادث را بخش مهمی از بهبود ایمنی بیمار می‌داند.

بنابراین سؤال مهم بعد از یک حادثه این نیست که فقط:

چه کسی اشتباه کرد؟
بلکه:
چه چیزی باید تغییر کند تا این اتفاق دوباره تکرار نشود؟

و شاید این مهم‌ترین درس این پرونده باشد:
ما با یک بیمار و یک هشدار شروع کردیم.
در طول مسیر، با مجموعه‌ای از نقص‌ها روبه‌رو شدیم که در کنار هم قرار گرفتند.

مدل پنیر سوئیسی به ما کمک کرد بفهمیم چطور این نقص‌ها می‌توانند از لایه‌های مختلف دفاعی عبور کنند.

و Just Culture به ما یاد می‌دهد که بعد از وقوع حادثه، چگونه بدون افتادن در دامِ سرزنش یا بی‌مسئولیتی، پاسخگو باشیم.

در نهایت، هدف ایمنی بیمار فقط پیدا کردن مقصر نیست.

هدف این است که از یک حادثه، چیزی یاد بگیریم که بیمار بعدی را ایمن‌تر کند.

پایان پرونده؛
اما نه پایان یادگیری!

✍🏻 محدثه کتبی

@Abzums_COPE