2- دارویی که وات بهجای میدازولام برداشت، وکورونیوم بود؛ شلکنندهی عضلانی که فقط برای بیمار روی ونتیلاتور بیخطر است، چون عضلات تنفسی را هم فلج میکند. بیمار روز بعد بر اثر مرگ مغزی از دستگاه حمایتی جدا شد.
وات خودش خطا را گزارش داد؛ با این حال پرونده مسیر معمول (هیئت پرستاری) را طی نکرد و دادستانی وارد شد. او در ۲۰۲۲ به قتل غیرعمد محکوم شد و پروانهاش را برای همیشه از دست داد، هرچند حکم نهایی فقط سه سال تعلیق بود.
این یک اشتباه فردی و منزوی نبود؛ عددها هم همین را نشان میدهند:
- سالانه ۴۴ تا بیش از ۲۵۰ هزار مرگ آمریکایی به خطاهای قابلپیشگیری درمانی نسبت داده میشود (IOM / BMJ)
- در سال ۲۰۲۴، رویدادهای فاجعهبار بیمارستانی (Joint Commission) نسبت به سال قبل ۱۳٪ رشد داشته
- از هر ۱۰ جراحی در محل اشتباه، بیش از ۵ مورد روی سمت اشتباه بدن بوده.
Post #159
78