حالا بیایید پرونده را دوباره بازبینی کنیم

EP2
در قسمت قبل پرسیدیم:

در این ماجرا چه کسی مسئول‌تر بود؟

اما گزارش رسمی VA OIG نشان می‌دهد که ماجرا فقط به یک نفر ختم نمی‌شود.

چند ساعت قبل از حادثه، پرستار اصلی بیمار برای یک آموزش اجباری از بخش خارج شده بود. پرستاران جایگزین حضور داشتند، اما مسئولیت بیماران مشخصاً به آن‌ها تحویل داده نشده بود.

وقتی ضربان قلب بیمار به 38 رسید، تکنسین پایش قلب تلاش کرد پرستار مسئول را پیدا کند؛ اما موفق نشد.

طبق فرایند تعیین‌شده، در چنین شرایطی باید زنجیره مشخصی از تماس‌ها طی و در صورت عدم دسترسی، هشدار اضطراری قلبی (Blue Alert) فعال می‌شد.

اما این اتفاق به‌موقع رخ نداد.

از طرف دیگر، چند روز قبل نیز برای بیمار مشاوره مراقبت‌های ویژه درخواست شده بود، اما مستندات کافی از ارزیابی ICU در پرونده وجود نداشت.

پس حالا چند نقص را هم‌زمان داریم:

مسئولیت نامشخص.
ارتباط ناقص.
رعایت نشدن یک فرایند.
مستندسازی ناکافی.

و اینجاست که سؤال قبلی ما دوباره مهم می‌شود:

[آیا واقعاً می‌توان همه این اتفاق را به خطای یک نفر نسبت داد؟]

شاید وقتش رسیده باشد به جای یک نفر
کل سیستم را بررسی کنیم.

ادامه دارد…


✍🏻 محدثه کتبی

@Abzums_COPE