هشدار به صدا درآمد؛ اما…

EP1
ممفیس | 2022

بیماری در اواخر دهه هفتاد زندگی، با عفونت شدید، التهاب حاد کیسه صفرا و اختلال ریتم قلب در مرکز پزشکی VA بستری بود و تحت پایش مداوم قلب قرار داشت.

در روزهای بعد، وضعیت تنفسی بیمار بدتر شد؛ دچار افت اکسیژن شد و به اکسیژن و دستگاه کمک‌تنفسی BiPAP نیاز پیدا کرد. برای او مشاوره مراقبت‌های ویژه درخواست شد، اما پاسخ این مشاوره به‌طور کامل در پرونده ثبت نشده بود و بعدها مشخص نشد دقیقاً چه کسی بیمار را ارزیابی کرده و چرا انتقال او به بخش مراقبت‌های ویژه انجام نشده است.

روز چهاردهم بستری، کمی بعد از نیمه‌شب، ضربان قلب بیمار 74 بود.
حدود یک ساعت بعد: 73
اما تقریباً دو ساعت و نیم بعد
38 ضربه در دقیقه.

هشدار دستگاه پایش قلب به صدا درآمد.

تکنسین پایش قلب تلاش کرد پرستار مسئول بیمار را پیدا کند، اما موفق نشد.

بعداً مشخص شد پرستار اصلی بیمار همراه چند پرستار دیگر برای یک آموزش اجباری از بخش خارج شده بودند. پرستاران جایگزین حضور داشتند، اما بیماران مشخصاً به آن‌ها تحویل داده نشده بودند و این تغییر مسئولیت نیز به تکنسین پایش قلب اعلام نشده بود.

چند دقیقه بعد، ریتم قلب بیمار به آسیستول (Asystole) رسید؛ یعنی فعالیت الکتریکی مؤثر قلب متوقف شد.

احیای قلبی‌ریوی آغاز شد. بیمار برای مدتی نبض خود را به دست آورد و به بخش مراقبت‌های ویژه منتقل شد، اما دوباره دچار ایست قلبی شد.

در نهایت، پس از گفت‌وگو با خانواده، اقدامات احیایی متوقف شد.

بیمار فوت کرد.

اما پرونده هنوز تمام نشده بود.

چون حالا یک سؤال مهم وجود داشت:

در این ماجرا دقیقاً چه چیزی اشتباه پیش رفت؟

ادامه دارد…


منبع:
U.S. Department of Veterans Affairs, Office of Inspector General. Care Deficiencies and Leaders’ Inadequate Reviews of a Patient Who Died at the Lt. Col. Luke Weathers, Jr. VA Medical Center in Memphis, Tennessee. Report No. 23-00777-52, January 10, 2024.

✍🏻 محدثه کتبی

@Abzums_COPE