Ревматология без тревог | Зоткина Кира

Так, друзья.
Я не против, если дети или жёны приходят вместе на приём с пациентом. У меня четверть приема - это пациенты с родственниками. Абсолютно нормалько приводить своих пожилых родителей и контролировать выполнение ими рекомендаций.
Абсолютно нормально приходить с партнёром, если он имеет хроническое заболевание, чтобы обсудить, как вы можете помочь близкому человеку. Я только за.

Однако иногда бывают ситуации, когда родствнник мешает вести приём.
Бывает, что сам пациент либо преуменьшает, либо преувеличивает жалобы (в завистмости от отношений в семье). Бывает и так, что на приёме начинается выяснение отношений.
Иногда я сама спрашиваю разрешения, можно ли пригласить родственника из зоны ожидания, когда вижу, что пациент в возрасте может что-то не запомнить.
Мой пост выше вообще о ситуациях, когда родственник приходит без пациента. Причём это не ситуация, когда человек недееспособный. Это ситуации, когда, например, он уехал в командировку/у него нет времени ходить к врачу или когда пациент сам не хочет к врачу. Ну и когда вы приходите с кем-то, обратите внимание, точно ли вы не перебиваете? Точно ли он хочет, чтобы вы присутствовали?

Ситуация: жена записывает на консультацию мужа или мама - сына (да, чаще всего женщины записывают мужчин, стоит задуматься, почему так) или дочь записывает маму и собирается прийти на прием без пациента.

"Я сама все расскажу, я все про него знаю". Нет, вы не сможете рассказать о том, как болит у другого человека. Вы не знаете, какие вопросы нужно задавать. Мы недавно с неврологами как раз обсуждали, что мы с ними по-разному опрашиваем и осматриваем человека с болью. То есть даже врач другой специальности не сможет опросить ревматологического пациента. Вы просто не можете знать, просыпается ли ваш родственник ночью от боли. А если просыпается, то боль возникает только в момент переворота в кровати или болит постоянно, независимо от позы. А насколько баллов у него болит и при каких обстоятельствах и т.д. Возможно вам кажется, что я ничего особенного не спросила, что вы могли бы ответить на эти вопросы за него. Вам кажется. Уже сто раз проходили.

Постоянно в соцсетях читаю возмущения, дескать "врачи докмеда лечат по протоколу и не смотрят комплексно". Хотя это абсурд! Все врачи смотрят комплексно. Так вот, мне надо понимать, как сам человек относится к этой боли, какие у него желания в целом по жизни, какой образ жизни. Да, про сопутствующие заболевания вы можете рассказать, но это еще не всё. Индивидуальный подход к лечению складывается не только из того, чем человек болеет "на бумажке". Нужно понять, как интегрировать в его жизнь мои рекомендации, возможно ли это.

Медицина - это искусство! Я так считаю.
Когда мне пишут "нам надо, чтобы вы просто посмотрели на снимок и сказали, есть ли там Бехтерева", меня это расстраивает, даже оскорбляет мою профессию. Ну покажите чату gpt этот снимок, он вам скажет!
Диагноз ставится не по одному снимку, не по одному анализу, а по совокупности признаков, и на первом месте клиничекская картина (жалобы)! Диагноз - это еще полдела. Человек приходит с какой-то проблемой.
Моя задача - рассказать, как решить проблему (если её вообще можно решить) или адаптировать к болезни, если она хроническая.
Это невозможно сделать через третьих лиц! Вы можете не знать, как ваш родственник относится к боли, мешает ли она ему заниматься своими делами. Он может лично вам не рассказывать о том, что болит сильно, чтобы не расстраивать вас. А кто-то может наоборот аггравировать (усиливать жалобы), чтобы продолжать лежать на диване, а не пылесосить.

Про то, что данные МРТ нужно с клинической картиной сопостовлять, я и так постоянно пишу.
Если от самого пациента нет запроса на консультацию, так а толку в этой консультации? Он все равно не будет выполнять рекомендации.
То, что врач оказывает платную услугу, не значит, что можно "заказывать" всё, что хочется, увы. В консультациях третьим лицам я отказываю.
Ко всему прочему, это еще и незаконно, если нет доверенности.

Друзья, это мошенники! Я никому не пишу сама, на карту ничего не прошу перевести, онлайны не провожу.

История.
Ко мне обратилась пациентка 50 лет с псориазом и псориатическим артритом (ПсА) средней активности.
Лечение ПсА начинается обычно с базисных препаратов: либо с сульфасалазина, либо с метотрексата. Мы остановились на метотрексате. Мы договорились встретиться через 3 мес для оценки эффекта, и пациентка поехала домой в другой регион.

Через некоторое время пациентка пишет, что ей предложили лечение препаратом рисанкизумаб (скайризи). Нет, не по ОМС и не в рамках клин.исследования, а за свой счет.
А еще, что к введению нужно "подготовиться". Проделать курс капельниц. После этого псориаз как рукой снимет. Звучит заманчиво.

Только вот пациентке не объяснили, что одним введением тут не обойтись. Это постоянная терапия. Если отменить, то рано или поздно симптомы вернутся. Конечно, "подготовки" в виде капельниц не требуется.

Подготовиться к введению ГИБТ - это сдать анализы на вич, гепатиты, сифилис, туберкулез и сделать рентген легких.

То есть пациентке предложили "курс лечения" тысяч за 300, который якобы избавит ее от псориаза и ПсА, в который входит введение ГИБТ, но всего лишь однократно. А для красоты еще и курс капельниц назначают, скучно же просто сделать один укол! За это 300 тыс не возьмешь.
Возможно при обострении пациент повторно к ним обращается, и они заново это делают.. не знаю.

К счастью, мне удалось объяснить, что мы при неэффективности метотрексата сможем перейти на ГИБТ. Рисанкизумаб - прекрасный препарат, только его стоимость довольно кусачая (180 тыс за упаковку). Я не то, чтобы считаю чужие деньги, но если есть такие же хорошие препараты за 15 тыс руб за инъекцию, а не за 180, то зачем платить больше?
(Естественно я рассказала, что получить по ОМС ГИБТ тоже можно при наличии показаний, прописки).

В итоге прошло больше года с этой беседы. Пациентка прекрасно себя чувствует на метотрексате. В стойкой ремиссии, переносит его хорошо.

Я вообще не особо люблю посты в стиле "они плохие, а мы хорошие". У каждого из нас есть ошибки. Просто, во-первых, в одной соц.сети завирусился врач, который даёт примерно такие же несбыточные надежды, пишет, что он такой весь современный, а остальные просто дураки, что не знают/не хотят назначать ГИБТ. И люди ему верят.
Во-вторых, мне обидно, что когда я зову пациента (которому точно надо) в клин.исследование, где он получает гарантированную терапию препаратом (стоимостью на минуточку более 1 млн в месяц), диагностику каждый месяц, наблюдение абсолютно бесплатно, даже такси ему оплатят, а он меня просто игнорирует. Да, насильно причинять добро нельзя.
Мне именно в плане зарплаты, вот честно, все равно, согласится он или нет. Просто грустно, что вокруг слишком много обмана и уже люди не верят, когда предлагаешь сам что-то хорошее.

Продолжение про планирование беременности у женщин.

Шегреновские антитела, особенно SS-A (Ro-52) ассоциированы с состоянием, которое называется "Неонатальная волчанка", опасность которого состоит в том, что у плода может происходить нарушение ритма сердца.
Этот риск есть как у женщин с установленным диагнозом б. Шегрена, так и у просто носительниц антител.

Хорошая новость в том, что такое осложнение случается редко и возникает всего у 2% носительниц SS-A и/или SS-B антител. Однако по современным данным всем пациенткам рекомендовано назначать Гидроксихлорохин (Плаквенил) на период планирования и самой беременности.


😢Цитата из инструкции:
Применение при беременности и кормлении грудью:
Гидроксихлорохин проникает через плаценту. В отношении его применения во время беременности данные ограничены. Следует отметить, что 4-аминохинолины в терапевтических дозах могут вызывать внутриутробные повреждения ЦНС, в т.ч. слухового нерва (нарушения со стороны слуха и вестибулярного аппарата, врожденная глухота), кровоизлияния в сетчатку глаза и аномальную пигментацию сетчатки. Поэтому следует избегать применения гидроксихлорохина при беременности, за исключением случаев, когда потенциальная польза для матери превышает риск для плода.

То есть мы хотим наоборот(!!) хоть как-то профилактировать жизнеугрожающее осложнение у плода, но не можем.

На русском языке вообще нет никаких рекомендаций ни по профилактике, ни по наблюдению за беременными пациентками с SS-A/SS-B (нигде не написано, что надо наблюдать за ЧСС плода, где, как часто и т.д.)

Сколько я уже Плаквенилов назначила своим пациенткам... не счесть.
Хорошо, что все они адекватные люди. Я очень люблю, когда у пациенток рождаются малыши.

Однако ревматологи, ведущие беременность, ходят по краю пропасти, потому что по словам юристов даже ВК (врачебная комиссия) не имеет на самом деле юридической силы.

Важно: Плаквенил не назначается просто при повышенном АНФ, просто при бесплодии неясного генеза, даже при АФС далеко не всегда. То, что репродуктологи стали Плаквенил назначать направо и налево - тоже ерунда полная.

В общем, работа ревматолога очень стрессовая порой.
Берегите своих ревматологов.

О планировании беременности и нелегкой врачебной доле

Сразу скажу, что согласно законодательству РФ беременным нельзя примерно ничего. Даже пшикать в нос несчастным мометазоном при аллергическом рините. То есть врач имеет законное право бросить беременную мучаться от заложенности носа. Это чтобы был понятен контекст.

Не менее насущным является вопрос о том, что же можно мужчинам.
Начну с того, что мужчинам нельзя ходить в баню и всячески греть то место, где производятся сперматозоиды. Про вредные привычки вообще молчу. Хорошая новость в том, что за 3 месяца сперматозиоды обновляются.

Что же делать с лекарствами? Метотрексат - один из самых назначаемых нами препаратов.

Согласно законам в РФ мы должны ориентироваться на инструкцию к препарату. По инструкции применять Метотрексат нельзя. Инструкцию переписывать никто не будет! Скорее всего никогда! Всем плевать, что это важно как для пациента, так и для спокойного сна врача. И что из-за этой бюрократии страдают все.

Если же мы обратимся к современным данным (рекомендации EULAR даже опубликованы на русском языке в хорошем журнале) или к статье в UpToDate (на фото автоматический перевод), то оказывается, что Метотрексат мужчинам можно! Как и многое другое. И вообще для самого мужчины лучше, когда его заболевание в ремиссии. Полагаю, что и для сперматогенеза хроническое воспаление не очень приветствуется.

Любому врачу хочется качественно оказать помощь, но и не сесть за решетку. Если мне на приёме говорят: "а даете ли вы гарантии, что ребенок родится здоровым", что я могу ответить? Ну конечно, нет! Никаких гарантий. К сожалению, на риск патологий плода влияет возраст (очень жаль, очень грустно, я сама страдаю от этого), влияет генетика (по-хорошему любой паре, даже здоровой, при планировании рекомендована консультация генетика), а потом уже всё остальное.

Но, конечно, виноват во всём будет врач и Метотрексат...
Лечение хронических заболеваний - это командная работа.

На данный момент законадательство такое, что врач может только информировать о том, что вообще-то в мире делают по-другому. Когда мне немножечко с наездом говорят: "А терапевт/уролог/гинеколог сказали, что нельзя!", у меня пропадает всяческое доверие к людям. Мне хочется больше не работать врачом, потому что я хочу помогать, а не просто писать бумажки.

Продолжение будет про Гидроксихлорохин и женщин, планирующих беременность.

Апдейт по одному из пациентов, упомянутых в этом посте. Дерматологом установлен псориаз. То есть артриты появились за 3 года до псориаза. По моему индивидуальному опыту недифференцированный артрит чаще всего превращается в псориатический в итоге. Тактику лечения мы не меняем (по крайней мере пока). То есть от переименования диагноза ничего может не поменяться.
Диагностика и лечение - процесс динамический.

Пациент 35 лет, болеет периферическим псориатическим артритом около 15 лет.

На Метотрексат ответ хороший, ничего не болит, СРБ/СОЭ - норма, однако при осмотре коленные суставы сильно припухшие, но безболезненные, скованности по утрам нет. Был эпизод острой боли при ходьбе: внезапно появился при нагрузке, также резко сам прошёл (для артрита это нехарактерно).

Поскольку непонятно, что там с коленями, пациенту рекомендовано было МРТ и консультация ортопеда.

Выявлена так называемая древовидная липома (расрастание жировой ткани, которое напоминает веточки дерева). Почему появляется - никто не знает, естессно (вот глупые врачи, не знают причины). Ортопед не рекомендовал хирургическое лечение, потому что ничего не болит, функция сустава не страдает, сам пациент хорошо себя чувствует, по 30 тыс шагов в день может пройти. Операция может наоборот ухудшить функцию.

Соответственно мы и терапию артрита не меняем, даже решили дозу Метотрексата немного снизить, т.к. много лет всё хорошо, а после него немного тошнит.

Такая вот редкая находка. Вижу впервые.

Ревматология без тревог | Зоткина Кира pinned «Объявление для пациентов с болезнью Стилла взрослых и врачей! Открывается набор в клиническое исследование, в котором будет отцениваться эффективность препаратов Гофликицепт (ингибитор ил-1) и Олокизумаб (ингибитор ил-6). Препараты не новые, зарегистрированы…»

Интересную картинку поймала.
Пациент 35 лет, около трех месяцев назад обратился с артритами суставов стоп, кистей, голеностопых. КПС чистые. HLA-B27 +
Периферический СпА поставила.
Пока на НПВС и сульфасалазине. Улучшение есть - боли уменьшились, пошел в зал, СРБ снизился.
Болит грудной отдел, поэтому решили сделать МРТ, посмотреть нет ли спондилитов.
Спондилитов нет, но есть отёк в области сочленения тела и рукоятки грудины. Там тоже болит.

P.S. В заключении МРТ не описано. Только грыжи всякие.

"Сколько врачей, столько и мнений". Раздражающая, но правдивая фраза.

Мне бы очень хотелось, чтобы все врачи придерживались единого плана, но, кажется, сейчас я уже приняла тот факт, что этого не будет.

Как ни странно, даже с друзьями и коллегами мы имеем разный взгляд на некоторые вещи, несмотря на то, что у нас плюс-минус одинаковый стаж, мы учимся у одних и тех же преподавателей, работали в одних и тех же местах. Конечно, мы все в фундаментальных вещах будем едины и не поддержим лечение ревматических заболеваний корой дуба.
Однако, когда дело касается конкретного пациента, тут подключается уже личный клинический опыт, особенности характера самого врача (кто-то менее тревожный, кто-то привык перестраховываться), особенности оказания помощи в данном регионе (где-то мы можем быстро сделать МРТ/анализы, где-то - нет) и естественно восприятие диагноза самим пациентом, его готовность к лечению.

Вообще-то это и есть пресловутый докмед: помимо научных исследований в понятие докмеда входит ещё опыт врача и выбор пациента.

Кому-то из пациентов хочется самому принимать активное участие в выборе лечения, а кому-то проще, чтобы ему сказали, что делать без лишних объяснений. Кстати, как врач я люблю объяснять, а как пациент люблю выполнять назначения без лишнтх вопросов)) пришла - ушла. Вообще к врачам хожу только в крайнем случае 😅

На самом деле в современном мире часто нет какого-то одного правильного решения. Их несколько и все они имеют право на существование.

Да что там разные врачи... Я сама осознаю, что моё мнение трансформируется. Сейчас я лечу уже не так, как 5 лет назад, просто потому что за 5 лет появились новые препараты, новый опыт, меняются гайдлайны, появляются новые исследования.

Вчера я готовила лекцию по глюкокортикоидному остеопорозу, перечитывала литературу. Вижу тенденцию к более активному назначению препаратов от остеопороза. Другой вопрос, обусловлено это здравым смыслом или все-таки давлением фармкомпаний, производящих препараты и спонсирующих исследования. Попахивает заговором)) но всё же)

К чему я это. Быть пациентом очень сложно в условиях обилия противоречивой информации. Когда меня спрашивают, как найти "своего" врача - я не знаю, что ответить. Определенно нужно иметь несколько врачебных мнений, но не искать бесконечно. Менять врачей друг за другом тоже не выход. Видимо ответ один - полагаться на интуицию 🤷‍♀️

Объявление для пациентов с болезнью Стилла взрослых и врачей!

Открывается набор в клиническое исследование, в котором будет отцениваться эффективность препаратов Гофликицепт (ингибитор ил-1) и Олокизумаб (ингибитор ил-6). Препараты не новые, зарегистрированы и используются уже для других заболеваний.

Возраст 18+
Основной выигрыш для пациента (помимо моего наблюдения)) - это уход от глюкокортикоидов.
Визиты раз в 2 недели, поэтому актуально только для СПб или тем, кто готов приезжать так часто (билеты оплачиваются фарм.компанией). В других городах центры тоже открыты.


Если кому-то актуально, пишите мне сюда в комментарии, я с вами свяжусь.

Во-первых, я вчера сделала гениальное фото. Ухожу в фотографы.

Во-вторых, интересно, кто мне ставит такие значки 👎
Ладно там, когда я про вакцинацию пишу, про то, что всем надо спортом заниматься, про иммуносупрессанты - я привыкла уже. Вакцинироваться никто не хочет, спортом заниматься тем более, препараты наши ревматологические - яд...
Но в предыдущем посте я даже Метотрексат отменила. Что не так? Это коллега не согласен со мной? Или это пациентам не нравится, что диагноз не поставлен сходу? Хоть бы какая-то критика объективная была. Я бы приняла к сведению! Причем я не утверждаю, что права. Показываю реальные ситуации, где есть диагностические сложности. А то у всех так всё просто в интернетах, аж тошно становится.

Дополнение к посту выше по мотивам комментариев о синовите на МРТ без припухания.

Чем больше работаю врачом блогером, чем сложнее писать посты, потому что каждый случай надо разбирать отдельно.
Вспомнилась пациентка молодая, лет 20-ти. Нашла даже снимки для наглядности.
На видео МРТ до приёма НПВС.

У девушки болела область лучезапястного сустава. Клинически - чисто механическая боль (болит только при движении/нагрузке, в покое боли нет, утренней скованности нет). Сама пациентка отметила возможную связь с прогулкой с большой собакой, которая дергает поводок. По МРТ - всё светится. До меня кто-то из ревматологов ставил артрит, кто-то - нет. Принимала Метотрексат полгода - ноль эффекта. При этом был эффект от НПВС хороший.

Мною использована опция "звонок другу" - кистевому хирургу.
Врач из НИИ им. Вредена - Нино Важаевна Абдиба вынесла вердикт: имеется врожденный порок развития кисти.
Деформация Маделунга - врожденная дисплазия лучезапястного сустава, при которой укорачивается и искривляется лучевая кость, а кисть смещается относительно предплечья.
Карпинский Николай Антонович высказал идею о том, что это может быть виллонодулярный синовит (он лечится только хирургически), который встречается и в лучезапястном суставе, а не только в коленном, как мы привыкли.

Выбрали наблюдательную тактику. Я отменила Метотрексат, назначила просто НПВС на 3 месяца. Отёк ушел вместе с болью (МРТ в динамике потом поищу, прикреплю в комменты). Дальше пациентка пришла на очный приём к Нино Важаевне. Скорее всего потребуется хирургическое лечение. Возможно нагрузка на руку при прогулке с собакой в сочетании с анатомическими особенностями вызвала такой отёк. По крайней мере рука у меня не поднялась поставить артрит.
Пока что история не закончена. Выдерживаем неопределённость.

Размышления о диагнозе "Недифференцированный артрит"

Отчетливо помню свои снобские мысли об этом диагнозе после выпуска из ординатуры... "Как можно ставить диагноз НДА на протяжении многих лет? Как можно не дифференцировать артрит?"
Естественно я уже сто раз переобулась. Мнение моё было обусловлено тем, что в стационар, где я трудилась, поступали, как правило, пациенты профильные, часто с уже установленным диагнозом, с тяжелым течением (потому что федеральный центр, для госпитализации в который нужны основания), недостаточной насмотренностью на пациентов в амбулаторном звене.

С чем я сталкиваюсь сейчас? Примерно раз в пару месяцев от ортопедов направляются пациенты с моно- или олигоартритом (артритом одного - двух суставов), у которых уже выполнялось по несколько пункций, блокад, а толку нет. Все равно жидкость набирается, у кого через месяц, у кого прям на следующий день.
Ортопеды оснований для артроскопического лечения не видят, при этом критериев ревматологического заболевания тоже нет.
РФ, АЦЦП, HLA-B27 и прочее отрицательные, КПС чистые, псориаза нет и так далее. В англоязычной литературе существует термин "палиндромный ревматизм / интермиттрирующий гидрартроз", но и под его критерии даже не всегда можно подвести симптомы.

Вот и получается НДА, который явно имеет аутоиммунную/аутовоспалительную природу.

Особенно интересно пациентов таких наблюдать длительно. Буквально вчера приходил пациент, у которого периодически возникали артриты крупных суставов начиная с 2023 года. Прошлым летом я назначила Сульфасалазин, и уже почти год всё прекрасно. Есть, конечно, и менее удачные истории, когда с первого раза подобрать лечение не удавалось. С одной пациенткой мы только на Метотрексате смогли достичь отсутствия обострений (мы вместе с 2020 года), хотя изначально не очень хотелось его назначать из-за планирования беременности*.
Ещё одной назначила Адалимумаб 3 мес назад, потому что ничего из базисных не работало. Пока полёт нормальный (тьфу-тьфу-тьфу). Кто-то просто исчез, потому что не каждый пациент готов оставаться у врача, который не может дифференцировать диагноз, не может сразу попасть в нужный препарат (хоть это от самого врача и не зависит особо), предлагает терапию, которая пугает и т.д. Однако без навыка выдерживать неопределенность сложно справиться с такими ситуациями. Просто ждать, когда артрит "дифференцируется", то есть вылезет какая-нибудь бляшка на голове у пациента или его родственника или появится сакроилиит - это имхо тоже неправильно. Воспаление в суставе надо убирать, чем раньше, тем лучше, не дожидаясь дифференцировки. Если мы успешно полечим, то мы можем и не узнать, что это было. А так ли это важно, если лечение помогло?

*если что тут речь не о просто боли в суставе, а о ситуации, когда колено размером с футбольный мяч.

P.S. Фото для привлечения внимания. Ездили мы тут на натуральные скалы, встретили летучую мышь. Спорт травмоопасный, конечно, но какое же удовольствие.