🔣Фрагмент внутреннего аналитического документа. Вырезка из доклада для научной деятельности и обучения студентов.
🔣Архив сектора когнитивной деградации.
#ICD_11_Zeno
Кататония представляет собой синдром выраженных психомоторных нарушений, и уже на этом определении необходимо остановиться достаточно подробно, поскольку попытка свести его к одному внешнему признаку неизбежно приводит к диагностическим ошибкам. В бытовом представлении кататонический пациент обычно описывается как человек, который неподвижно сидит или лежит, не разговаривает и практически не реагирует на окружающее. Такая картина действительно возможна, однако она отражает только один из вариантов проявления синдрома. Кататония значительно шире. Она способна включать патологическое снижение двигательной активности, патологическое повышение двигательной активности, нарушения речи, необычное сохранение поз, сопротивление внешним воздействиям, повторяющиеся движения и действия, а также ряд других психомоторных феноменов. Поэтому при оценке пациента следует рассматривать не отдельный симптом, а совокупность признаков и их связь между собой.
*️⃣Наиболее выраженным проявлением психомоторного торможения является ступор. При нём самостоятельная двигательная активность пациента резко снижена или практически отсутствует. Он может длительное время сохранять одну и ту же позу, не совершать спонтанных движений, не отвечать на вопросы и не инициировать взаимодействие с окружающими. При этом принципиально важно не смешивать ступор с потерей сознания. Кататонический пациент не обязательно находится без сознания. Отсутствие двигательной и речевой реакции само по себе не доказывает отсутствия восприятия окружающего. Именно поэтому внешняя неподвижность не должна рассматриваться как достаточное основание для вывода о нарушении сознания. Клиническая оценка должна учитывать весь комплекс состояния, включая уровень бодрствования, характер контакта, реакцию на внешние стимулы и другие признаки психического и неврологического статуса.
❕❕❕С близким кругом проявлений связан мутизм. Под ним понимается отсутствие или почти полное отсутствие речевой продукции при отсутствии очевидного механического препятствия для речи. Пациент может не отвечать на вопросы, не поддерживать словесный контакт и не проявлять инициативы в разговоре. Однако мутизм не является синонимом кататонии. Он может встречаться при различных состояниях, поэтому его диагностическое значение появляется прежде всего в сочетании с другими характерными психомоторными признаками. В частности, сочетание мутизма со ступором, патологическим сохранением позы, негативизмом или другими кататоническими проявлениями значительно более информативно, чем отсутствие речи само по себе. В клинической практике всегда необходимо учитывать альтернативные объяснения отсутствия речи, включая выраженные нарушения сознания, неврологические состояния и другие психические расстройства.
❕❕❕Отдельного внимания требует каталепсия. При этом феномене пациент сохраняет приданное ему положение тела или конечности значительно дольше, чем это можно было бы ожидать при обычном двигательном поведении. Если конечности придают определённое положение, она может оставаться в нём продолжительное время, несмотря на отсутствие очевидной функциональной необходимости. С этим явлением может сочетаться восковая гибкость, при которой тело пациента позволяет относительно легко изменять положение его конечностей, после чего приданное положение сохраняется. Внешне подобное состояние может выглядеть крайне необычно, однако для клинициста имеет значение не необычность позы сама по себе, а характер её возникновения и сохранения. Следует отличать такие феномены от неврологических нарушений мышечного тонуса, двигательных расстройств и ситуаций, при которых ограничение движения имеет иное происхождение.
🔣Негативизм также относится к важным кататоническим проявлениям. Здесь необходимо особенно тщательно избегать бытового толкования. Негативизм не следует понимать просто как упрямство, несогласие или намеренный отказ пациента сотрудничать. Речь идёт о немотивированном сопротивлении инструкции, попытке изменить положение тела или другому внешнему воздействию. Пациент может не выполнять простое действие без очевидной причины, сопротивляться попытке изменить его позу или демонстрировать реакцию, не соответствующую обычной логике поведения. В некоторых случаях наблюдается противоположный вариант: вместо выполнения предложенного действия совершается действие обратного характера. Однако и здесь отдельный эпизод сопротивления не позволяет диагностировать кататонию. Значение имеет общий характер психомоторного поведения и наличие других синдромальных признаков.
Ещё одним проявлением является позирование. Пациент самостоятельно принимает необычное положение тела и может сохранять его продолжительное время. Положение может казаться вычурным, неудобным или лишённым очевидной цели, но при кататонии оно приобретает значение как часть общей психомоторной симптоматики. С позированием могут соседствовать манерность и стереотипии. Манерность представляет собой необычные, чрезмерно вычурные или стилизованные формы поведения и движений, которые не соответствуют обычной ситуации. Стереотипии, в свою очередь, характеризуются повторением одних и тех же движений или действий. Они могут быть простыми или более сложными, но общим признаком является их повторяемость и относительная независимость от текущей ситуации. Пациент может многократно совершать один и тот же жест, принимать одинаковую позу, выполнять однообразное движение или повторять определённую последовательность действий.
Следует также учитывать гримасничанье. Оно выражается в необычных или повторяющихся изменениях выражения лица, которые не соответствуют эмоциональному контексту происходящего. В сочетании с другими психомоторными признаками этот феномен может приобретать диагностическое значение. Аналогично оцениваются эхолалия и эхопраксия. Эхолалия представляет собой повторение услышанных слов или фраз, тогда как эхопраксия заключается в воспроизведении наблюдаемых движений другого человека. Эти явления могут выглядеть как сознательное подражание, однако в рамках кататонического синдрома они рассматриваются как патологические формы поведения. Разумеется, необходимо отличать их от обычного повторения слов и жестов, которое может происходить по совершенно другим причинам.🔣
*️⃣Теперь необходимо перейти к противоположному полюсу — кататоническому возбуждению. Это принципиальный момент, поскольку представление о кататонии как исключительно о состоянии неподвижности является одним из наиболее устойчивых заблуждений. При кататоническом возбуждении двигательная активность, напротив, становится резко повышенной. Однако это не означает нормальной целенаправленной активности. Движения могут быть чрезмерными, беспорядочными, повторяющимися, плохо связанными с ситуацией и не соответствующими конкретной цели. Пациент может совершать множество действий, перемещаться, выполнять повторяющиеся движения или демонстрировать выраженную моторную расторможенность, при этом общая структура поведения остаётся патологически изменённой. Поэтому высокая двигательная активность сама по себе не исключает кататонический синдром. В некоторых случаях клиническая картина способна изменяться, и выраженное возбуждение может сменяться состоянием резкого торможения.
*️⃣Именно сочетание противоположных по внешнему виду состояний хорошо демонстрирует природу кататонии. Речь идёт не о простой степени активности пациента, а о нарушении регуляции психомоторного поведения. Один пациент может длительно сохранять неподвижность, другой — демонстрировать выраженное бесцельное возбуждение, третий — переходить между этими состояниями. Поэтому оценивать кататонию исключительно по тому, насколько активно человек двигается в данный момент, методологически неправильно. Необходимо анализировать качество движений, их целенаправленность, повторяемость, отношение к внешним стимулам, способность пациента изменять поведение в соответствии с ситуацией и наличие специфических кататонических феноменов.