Valsalva

Это репост из канала Вадима Закиева и Анны Гвоздевой. Опрос по поводу гериатрической оценки в практике кардиолога. На большинство вопросов о том, как я провожу гериатрическую оценку, я ответил "на глаз". Знаю, что среди читателей канала есть любители формальных шкал, которые такое не одобряют. Со многими из этих шкал и оценок я знаком по исследовательской работе. Но тут я как Журден: раньше я даже и не знал, что провожу гериатрическую оценку на глаз.
Кстати, про гериатрию и формальные оценки. Я последнее время занимаюсь когнитивными расстройствами и в связи с этим выяснял у разных практикующих врачей, проводят ли они когнитивное тестирование (и направляют ли на нейропсихологическое исследование). Выяснилось, что в основном не проводят, но немного стыдятся этого (времени не хватает, не к кому направить на формальное тестирование, иногда провожу, и т. д.). Примерно как кардиологи отвечают на вопрос, проводят ли они аускультацию и пальпацию — ну, да, ну, нет, в общем, когда надо, и т. д. Причем, чем дальше от академии, тем реже говорят, что проводят. Но потом я послушал подкаст Curbsiders про деменцию с доктором Анной Чодос и немного успокоился: она говорит, что в большинстве случаев для оценки когнитивных нарушений по доменам достаточно прицельного разговора с пациентом и его близкими, а формальное тестирование больше нужно для сложных пограничных случаев. В общем, похоже на печень по Курлову и пальпацию по Стражеско: "Все о ней говорят, никто не знает, что это такое, но все думают, что другие знают, что это такое, и поэтому все говорят, что они знают, что это такое."

Опрос кардиологов

Мы с Анной Дмитриевной участвуем в международной менторской программе Американской коллегии кардиологов, и мне очень повезло познакомиться и пообщаться с авторами научного консенсуса АCC по старческой астении - Dr. Forman и Dr. Damluji, и, конечно же, с моим ментором Dr. Harold, бывшим президентом АСС. В процессе общения у нас возникла идея провести опрос кардиологов о том, как они используют гериатрическую оценку в своей практике, как это влияет на тактику, а также сравнить практику в России и США. 
 
‼️ Приглашаем врачей-кардиологов (и не только) пройти анонимный опрос, посвященный оценке и ведению пожилых пациентов, в том числе и со старческой астенией (frailty), в кардиологической практике. Данные опроса позволят выявить барьеры и трудности в ведении пожилых пациентов, сравнить практику двух стран и разработать инструменты для преодоления этих барьеров. Просим вас его пройти и поделиться с коллегами. Примерное время заполнения 10-15 минут.

Опрос доступен по ссылке:

https://forms.yandex.ru/u/6ab17afb90fa7b1965f58a51

PS. В различных профессиональных сообществах существует много возможностей для молодых специалистов:
✅Например, в феврале, который в США является месяцем по осведомленности общества о сердечно-сосудистых заболеваниях, можно получить бесплатно первичное членство АСС, а декабре его обычно можно продлить еще на год.
✅В АСС есть различные лидерские программы, серии образовательных вебинаров, в РКО есть возможность получить тревел-гранты на их мероприятия.
✅Да и сам я нашел свою текущую работу через группу молодых кардиологов РКО. Если вы еще не подписаны, на эту группу, советую подписаться. 

Короче говоря, возможностей для своего личного и карьерного развития очень много, главное не упускать их 😉

А сейчас у нее хорда провисла, причем и в систолу, и в диастолу.

А помните вот этот случай я показывал? Там на этом клипе хорошо видно натянутую ложную хорду.
https://t.me/valsalvaru/6469

А вот так реальная (измеряемая УЗИ).

Вот так выглядит "идеальная пиза".

Зеленая стрелка -- реальная скорость, красная -- воспринимаемая. Поскольку воспринимаемая меньше, "видимая" PISA будет по краям сдвигаться в центру.
И результат будет как на приведенных выше картинках.

Если скорость одинакова по всей поверхности PISA и направлена к ее центру, то при сканировании она будет зависеть от косинуса угла между лучом сканирования и векторов направления скорости.

Последняя тема (как видна "нормальная" PISA) обсуждалась здесь:
https://t.me/c/1478106612/65279
https://t.me/c/1478106612/65350

Кстати, еще одна интересная вещь: даже если PISA полностью полусферическая, при цветном допплере она будет выглядеть поджатой, потому что скорости на экваторе гемисферы будут перпендикулярны лучу сканирования и не будут отражаться на картинке. Если принять эту технически обусловленную поджатость за настоящую и сделать коррекцию на угол, то вы наоборот обманетесь в сторону недооценки. Поэтому если вы видите поджатую PISA, хорошо бы понять, чем она поджата. Если для этого есть анатомическое обоснование — хорошо, если нет — это скорее всего результат визуализации. Анатомическим обоснованием может быть стенка камеры, если регургитация находится близко к ней, или значительный пролапс одной из створок: тогда ограничителем оказывается пролабирующая створка.
См. рисунок: картинка справа — моя, нарисована на этой бумаге: doi:10.1016/j.echo.2004.05.019

На практике любое приложение сложных коррекций и расчетов — сложных в смысле опирающихся на множество плохо проверяемых предпосылок — всегда чревато большими ошибками. Поэтому я предпочитаю такими коррекциями не пользоваться: не стоит забыват, что эхокардиография — метод полуколичественный, а не количественный. Но эти соображения стоит иметь в виду, когда вы оцениваете "на глаз". Большая PISA — маркер тяжелой митральной регургитации, но если вы видите, что она сильно поджата (как насамой первой картинке) и имеет совсем не полусферическую форму, то не доверяйте ей, она пытается вам обмануть и завысить тяжесть митральной регургитации.

Видно, что площади у них разные. На самом деле довольно сильно разные: в первом случае она составляет 2/3 от полной PISA, а во втором — половину. Вот так будет выглядеть сравнение двух оценок при разных углах — от 180 (без коррекции) до 0.

Если PISA ограничена со всех сторон равномерно, то она будет больше похоже на рожок мороженого, а не на дольку арбуза. Вот такая же PISA, сжатая со всех сторон равномерно, которая при двумерной оценки даст такой же угол (120 градусов).

Но есть одно сомнителньое допущение в такой коррекции: она исходит из того, что поджадая PISA имеет форму дольки арбуза. Что-то вроде такого: серое — полная PISA, синяя — с коррекцией на угол (здесь — 120 градусов).

Вот, например, такой калькулятор: https://www.omnicalculator.com/health/pisa

Есть способы коррекции на поджатость: площадь PISA корректируется на угол между линиями, составляющими ее основание. Например, если угол составляет 120 градусов, то берут площадь с коррекцией на фактор 120/180 (180 — полный угол, то PISA без коррекции).

Метод PISA оценки EROA основан на предположении, что сама PISA имеет форму полусферы. Это не всегда так: если регургитация асимметрична или рядом со стенкой, то она будет поджимать и полусфера будет неполной. Оценить это бывает трудно, но общий принцип такой: чем сильнее поджата PISA, тем она будет больше при той же регургитации. Поэтому если поджато сильно, PISA может быть обманчива: она выглядит большой, но на самом деле большая за счет поджадости, а не за счет большой регургитации.

В Эхоклубе обсуждается интересный случай митральной регургитации и ее оценки до и после пластики. https://t.me/club_echo/2/27764