В русскоязычном пространстве доказательная медицина незаметно превратилась из гибкого научного инструмента в новую догматическую религию или даже секту. Я сам отношу себя к «доказательному» крылу, но менее радикальному, и скорее к тому, которое задумывалось изначально. Главная методологическая ошибка, которую сейчас совершают многие врачи и популяризаторы, заключается в том, что они порой не видят различий между тезисами «доказано, что не работает» и «нет доказательств, что работает».

Это фундаментально разные вещи.

Если мы взяли молекулу, провели масштабные рандомизированные контролируемые исследования, сравнили её с плацебо и увидели нулевой эффект, — вопрос закрыт. Доказано, что метод не работает.

Но когда у метода прямо сейчас нет достаточной доказательной базы уровня А, это означает лишь одно: у современной науки пока нет качественных данных, либо их мало. Отсутствие доказательств эффективности — это не доказательство неэффективности. В эпидемиологии и логике это базовая истина: absence of evidence is not evidence of absence.

Почему у метода может не быть исследований первого уровня?

Во-первых, это невыгодно финансово. Таблетку можно запатентовать и продавать за миллиарды, поэтому фарминдустрия вкладывает миллионы в РКИ. Упражнения, модификацию образа жизни или физическую терапию запатентовать нельзя — под них банально сложнее найти бюджеты.

Во-вторых, это трудно стандартизировать. Исследовать реабилитацию, работу с телом или психотерапию по правилам двойного слепого плацебо-контролируемого исследования — колоссальная методологическая проблема. Как сделать «плацебо-мануальную терапию» или «плацебо-упражнение» так, чтобы ни пациент, ни специалист не догадались?

Классический пример — терапия хронической тазовой боли и миофасциальных дисфункций. Долгое время пациентов годами лечили курсами антибиотиков в поисках «скрытых бактерий», а работу с мышцами тазового дна и триггерными точками многие клеймили околонаучным шаманством (да и сейчас говорят: «ой, да всё это фигня»): «Где ваши двойные слепые РКИ? Где метаанализы?»

А что мы видим сегодня? Тазовая реабилитация и миофасциальная терапия официально закреплены в международных клинических гайдлайнах EAU и AUA как первая линия консервативной помощи при синдроме хронической тазовой боли. Мышечный аппарат таза работал и реагировал на терапию и 10, и 20 лет назад — просто наука и доказательная база догнали клиническую реальность только со временем.

Доказательная медицина изначально задумывалась как триада: лучшие научные данные + клинический опыт врача + индивидуальные особенности и ценности пациента. А у нас её нередко кастрируют до одного пункта: «если этого прямо сейчас нет в UpToDate с наивысшим уровнем доказательности — вы шарлатан».

Я не призываю лечить людей заряженной водой и гомеопатией. Шарлатанство обязано отсеиваться. Но слепой догматизм и научный снобизм ничем не лучше мракобесия.