👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

🇿🇼 مصائب طبابت در آفریقا (زیمباوه)

دو پزشک تازه‌کار. فارغ‌التحصیلان جدید. به مراکز درمانی مناطق محروم اعزام شده‌اند. آموزش یکسان. اورژانس یکسان، حدود ساعت ۴ بامداد؛ اما پیامدهایی کاملاً متفاوت.

سناریوی 1️⃣:

او در شیفت شب، همراه با یک ماما باتجربه است که طی ۶ سال، زایمان ایمن هزاران نوزاد را مدیریت کرده است.

نوزادی ۲ روزه که به دلیل سپسیس زودرس نوزادی بستری شده است، ناگهان در بخش دچار تشنج می‌شود: حرکات ملچ‌ملوچ لب‌ها، حرکات دوچرخه‌مانند پاها و قطع تنفس برای چند ثانیه.

او با عجله وارد عمل می‌شود، سینه‌اش را جلو می‌دهد و تلاش می‌کند ثابت کند که رئیس اوست.

«تشنج! استاتوس اپی‌لپتیکوس. پرستار، همین حالا دیازپام وریدی تزریق کن!»

ماما به‌آرامی سعی می‌کند به او توصیه کند:

«آقای دکتر، فکر می‌کنم برای نوزادان معمولاً ابتدا قند خون را بررسی می‌کنیم و درمان را با فنوباربیتال شروع می‌کنیم...»

او پاسخ می‌دهد:

«تشنج، تشنج است. دیازپام در همه‌جا خط اول درمان است. بیایید همین حالا ۱ میلی‌گرم وریدی بدهیم!»

ماما متوجه می‌شود که اینجا غرور است که صحبت می‌کند؛ بنابراین عقب می‌کشد و می‌گوید:

«باشه دکتر، تصمیم با شماست...»

❓بعد چه اتفاقی افتاد؟

۹۰ ثانیه پس از تزریق دیازپام، تشنج متوقف شد. او لبخند زد و به خودش افتخار کرد. یک دقیقه بعد، نوزاد کبود شد و بدنش شل افتاد. دیازپام، محرک تنفسی شکننده نوزاد را مختل کرده و تنفس او را متوقف کرده بود. حالا پزشک تازه‌کار مغرور، عرق‌ریزان، درحالی‌که با آمبوبگ برای تهویه تلاش می‌کرد، فریاد کمک سر می‌داد؛ درحالی‌که ماما بی‌سروصدا کنترل اوضاع را به دست گرفت و راه هوایی نوزاد را نجات داد.

دیازپام دارویی لیپوفیلیک است؛ به‌سرعت وارد مغز می‌شود، اما به همان سرعت هم از آن خارج می‌شود. این دارو وارد بافت چربی و عضلات می‌شود. ۳۰ دقیقه بعد، درحالی‌که هنوز برای تأمین تنفس نوزاد با آمبوبگ تلاش می‌کردند، تشنج با تمام شدت دوباره برگشت!

چیزی که غرور ناشی از تکیه بر کتاب‌های درسی او نادیده گرفته بود، این بود که دیازپام تزریقی در واقع حاوی ماده نگهدارنده‌ای به نام سدیم بنزوات است؛ در یک نوزاد کوچک مبتلا به سپسیس که کبدش هنوز بالغ نشده است، این ماده بیلی‌روبین را از پروتئین خون جدا می‌کند. بیلی‌روبین آزاد وارد مغز می‌شود و می‌تواند باعث آسیب دائمی مغز به نام کرن‌ایکتروس (انسفالوپاتی بیلی‌روبینی) شود.

سناریوی 2️⃣:

همان شب، در درمانگاهی دیگر. پزشک تازه‌کار دیگری همراه با یک مامای باتجربه است. نوزادی که از طریق مایع آمنیوتیک غلیظ و سبزرنگ (مکونیوم) متولد شده، به دلیل کمبود اکسیژن دچار آسیب مغزی شده و اکنون تشنج می‌کند؛ یک دستش به‌صورت پرشی حرکت می‌کند و چشم‌هایش به یک سمت می‌چرخند.

این پزشک وانمود نمی‌کند که همه‌چیز را می‌داند.

او نوزاد را معاینه می‌کند و به ماما می‌گوید:

«خانم، این شبیه تشنج نوزادی ناشی از HIE (آسیب مغزی هیپوکسیک ـ ایسکمیک) است. درمان بزرگسالان هنوز در ذهنم تازه است، اما می‌دانم پزشکی نوزادان بسیار متفاوت است و این اولین مورد واقعی من است. اینجا چطور عمل می‌کنیم؟ پروتکل ما چیست؟ چگونه این وضعیت را به‌طور ایمن مدیریت کنیم؟»

ماما لبخند می‌زند. احساس می‌کند به او احترام گذاشته شده است.

«تصمیم خوبی گرفتی دکتر. بیایید ابتدا قند خون را بررسی کنیم و راه هوایی را ایمن نگه داریم. سپس فنوباربیتال را آماده می‌کنیم.»

❓چگونه کار را به‌راحتی انجام دادند؟

قند خون نوزاد را بررسی کردند؛ طبیعی بود و مطمئن شدند که راه هوایی باز است.

وزن نوزاد را اندازه گرفتند: ۳ کیلوگرم. دوز بارگیری ۲۰ میلی‌گرم به‌ازای هر کیلوگرم است؛ بنابراین دقیقاً ۶۰ میلی‌گرم فنوباربیتال تجویز کردند.

دارو را در نرمال سالین رقیق کردند و طی ۱۰ تا ۱۵ دقیقه، به‌آرامی از طریق مسیر وریدی تزریق کردند؛ درحالی‌که علائم حیاتی را تحت پایش قرار داشتند.

❓چرا فنوباربیتال در سناریوی 2️⃣ مؤثر بود؟

مغز نوزاد مانند مغز یک بزرگسال نیست. نورون‌های نابالغ نوزادی مملو از کانال‌های کلر داخل‌سلولی هستند که به یون‌های کلر اجازه ورود به سلول را می‌دهند؛ بنابراین مغز نوزاد کلر داخل‌سلولی بیش‌ازحدی دارد. داروهایی مانند دیازپام در واقع می‌توانند وضعیت را بدتر کنند و باعث تحریک بیشتر شوند.

فنوباربیتال کانال را برای مدت طولانی‌تری باز نگه می‌دارد و همچنین گیرنده‌های AMPA را که محرک دیگری برای تشنج هستند و به یک انتقال‌دهنده عصبی تحریکی به نام گلوتامات پاسخ می‌دهند، مسدود می‌کند. بنابراین، تشنج را از ریشه متوقف می‌کند، بدون اینکه تنفس (محرک تنفسی) را از بین ببرد و بدون اینکه بیلی‌روبین را به داخل مغز براند.

تا ساعت ۴ بامداد، نوزاد در سناریوی 2️⃣ پایدار است، به‌تنهایی نفس می‌کشد و دیگر تشنج نمی‌کند. پزشک جوان یک زندگی را نجات می‌دهد، عمیقاً یاد می‌گیرد و احترام تمام اعضای تیم پرستاری شیفت شب را به دست می‌آورد.

👩‍💻 نکته امروز برای پزشکان خط مقدم...

نوزاد، صرفاً یک بزرگسال کوچک نیست. از آنجا که سلول‌های مغزی نابالغ جریان کلر معکوسی دارند، داروهای خالص GABA مانند دیازپام می‌توانند به‌جای آرام کردن مغز، در واقع باعث تحریک بیشتر آن شوند. همچنین، چون دیازپام به‌سرعت از مغز به عضلات و بافت چربی منتقل می‌شود، تشنج می‌تواند زودتر عود کند.

از آن بدتر، ماده نگهدارنده سدیم بنزوات موجود در دیازپام وریدی، بیلی‌روبین را از آلبومین خون جدا می‌کند و راه را مستقیماً برای کرن‌ایکتروس (آسیب دائمی مغز ناشی از بیلی‌روبین) باز می‌کند.

فنوباربیتال همچنان پادشاه است؛ زیرا از این سیم‌کشی نابالغ عبور می‌کند، مسیرهای تحریکی گلوتامات از طریق گیرنده‌های AMPA را مسدود می‌کند، از جابه‌جایی سمی بیلی‌روبین جلوگیری می‌کند و پس از یک دوز بارگیری که با دقت تزریق شده است، سطح پایداری از دارو را در مغز حفظ می‌کند...

پزشکی صحنه‌ای برای خودنمایی و غرور نیست. باهوش‌ترین پزشکان کسانی نیستند که وانمود می‌کنند همه‌چیز را می‌دانند. آن‌ها کسانی هستند که آن‌قدر فروتن‌اند که به پرستاران باتجربه گوش می‌دهند و به فیزیولوژی نوزاد احترام می‌گذارند. کتاب‌های درسی به شما تئوری می‌آموزند، اما پرستاران و ماماهای باتجربه کنار تخت بیمار، غریزه‌ای دارند که طی هزاران شیفت کاری شکل گرفته است...

باز هم تکرار می‌کنم: نوزاد، یک بزرگسال کوچک نیست. به فیزیولوژی منحصربه‌فرد این موجود کوچک احترام بگذارید، از راه هوایی محافظت کنید و به یاد داشته باشید که چرا فنوباربیتال همچنان در تشنج‌های نوزادی در جایگاه شماره یک قرار دارد.


🚩🚩@TebeAtfal