Кома без единой царапины

Итак, по ситуации: привозят бойца без сознания. Глаза - 1, речь - 1, двигательная реакция - отдергивает руку на боль - 4. Итого 6 баллов, кома I степени. Состояние критическое.
АД 146/89, SpO2 94%, пульс 100, ЧДД 30.
Повреждений на теле нет вообще: осмотрен полностью раздетым, включая спину, затылок, подмышки, промежность.

Бросается в глаза дыхание Куссмауля - глубокое, шумное, частое. Глюкоза - 32 ммоль/л. Предварительно: диабетический кетоацидоз (ДКА) с комой.

Тест на тургор (симптом кожной складки) отрицательный. Но у молодых он ненадежен и занижает обезвоживание. При ДКА потеря жидкости обычно 5-10% массы тела, то есть 4-8 литров. Надежнее смотреть на сухость слизистых и языка, время наполнения капилляров, мягкость глазных яблок и тахикардию.
АД 146/89 - нет ни шока, ни гипертонии, которую нужно лечить. Это стресс и компенсация.

Что сделали по порядку:
1. в/в доступ в наружную яремную вену + кислород 10 л/мин + монитор + подогрев снизу включаем и укрываем
2. 1 л Рингера, потом еще литр естественно подогретые
3. Катетеризация мочевого пузыря. Мочи нет - почкам не хватает крови из-за обезвоживания. Мочевая кислота 767 (норма до 420): так бывает при кетоацидозе, уходит с капельницами.
4. На мониторе высокие острые зубцы T - значит, калий высокий. Синусовая тахикардия. ЭКГ на 12 отведений подтвердило. Калий не вводим.
5. Короткий инсулин в/в: болюс 6ЕД, дальше капельно около 0,1 ЕД/кг в час (для бойца 70-80 кг это 6-8 ЕД/ч). Глюкоза наготове.

Через несколько минут после растворов боец зашевелился и заговорил. В кармане срезанной формы нашли инсулин. Сопровождающий рассказал: "часто бегал в туалет, потом упал".

Через 40 минут пошла моча. Кетоны 7,5 - ДКА подтвержден.
Через 2 часа: глюкоза 22, АД 130/92, пульс 89, SpO2 97%, ЧДД 24. Через 3 часа глюкоза 21.
Отправлен на следующий этап эвакуации в сопровождении медика.

Важно:
- Очнулся не от инсулина, а от жидкости. Инсулин снижает сахар и кетоны часами. Если решить, что он действует мгновенно, появится соблазн "добавить".
- Сахар снижаем медленно. С 32 до 20 за 3 часа. Первые минус 7 - разведение капельницей, дальше около 2 в час. Безопасно - не быстрее 4 ммоль/л в час, иначе риск отека мозга. Не гонимся за нормальным сахаром, главное - чтобы уходили кетоны. При 13-14 добавляем 5% глюкозу, инсулин не выключаем.
- Калий. Инсулин загоняет калий в клетки: сначала калий высокий (острые T), через пару часов может рухнуть. Анализатора нет - смотрим монитор и мочу:
- острые T -> калий не даем
- T нормализовался, моча идет -> калий капельно в разведении, около 1,5 г KCl в час
- T плоский, появилась волна U -> калий срочно.
Никогда струйно.
- Инсулин - непрерывно, каждый час, а не одна капельница.
- Пока без сознания - в идеале на бок. Кетоацидоз часто сопровождается рвотой. В нашем случае пронесло.

Запомнить:
Кома + глубокое частое дыхание + нет травм = глюкометр.
Жидкость в/в и монитор сразу, затем мочевой -> инсулин -> глюкоза каждый час -> калий по монитору и моче -> эвакуация в реанимацию.
Мочегонное и "снижение давления" кетоацидоз не лечат.

Пришел в себя не значит вылечен. Дыхание 24 в минуту говорит, что ацидоз еще не ушел.

🫡 Салда

Пы.Сы. - дата и время на мониторе выставлены не верно