Протоколы СЛР и правила ее прекращения в РФ и США
Тут различия можно сказать фундаментальные. Российская система опирается на жесткие временные формализованные критерии. Их нарушение делает врача юридически незащищённым. Американская система использует гайдлайны AHA, которые в свою очередь учитывают обстоятельства остановки сердца.
В России порядок СЛР регламентирован на данный момент Клиническими рекомендациями "Остановка сердца (взрослые пациенты)".
Общим правилом является проведение полного комплекса СЛР не менее 30 минут. Если в течение этого времени не произошло восстановления спонтанного кровообращения (ROSC), дальнейшие мероприятия признаются бесперспективными. Решение о прекращении реанимации принимает врач/фельдшер скорой помощи либо реаниматолог.
Реанимация не проводится только при наличии признаков биологической смерти или несовместимых с жизнью травм (про паллиативный статус в другой раз).
Срок проведения СЛР может быть увеличен при наличии обратимых причин смерти: тяжелая гипотермия, отравление некоторыми препаратами, утопление. О педиатрии в данном обзоре речи не идет. Все этапы реанимации, показания и противопоказания тщательно документируются.
В гайдлайне AHA описан алгоритм "termination of resuscitation", которые позволяют прекратить реанимацию.
Алгоритмы TOR для BLS разрешают прекратить/не выполнять СЛР на месте происшествия, если выполнены три условия:
1. Остановка сердца не случилась в присутствии персонала скорой помощи.
2. СЛР не проводилась очевидцами до прибытия скорой.
3. На АНД (если он применялся) не зарегистрирован дефибриллируемый ритм (АНД не рекомендовал дефибрилляцию) и нет признаков ROSC.
Правила TOR для ALS добавляют четвёртое условие:
4. Не было восстановления спонтанного кровообращения (ROSC) в любой момент до прибытия в стационар и начальный ритм был недефибриллируемым (асистолия или электромеханическая диссоциация).
Если все критерии TOR соблюдены, протокол разрешает прекратить/не начинать реанимацию на месте, не тратя время на транспортировку.
Похожую сцену мы видим в фильме "Код 3", когда скорая привозит в больницу пациента в асистолии, у которого ни разу за время СЛР не был зарегистрирован дефибриллируемый ритм (врач ED ругается на парамедиков "могли бы и констатировать", а парамедики отвечают, что констатация в скорой - это бюрократический кошмар).
Еще одним маркером (лабораторным) безуспешности СЛР считается ETCO2 менее 10 мм.рт.ст. после 20 минут качественной СЛР.
Правила TOR игнорируются при следующих состояниях:
- гипотермия (пациент не мертв, пока не согрет)
- передозировка местными анестетиками, бета-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов или опиоидами
- утопление
- беременность (кесарево сечение на 4-й минуте после остановки сердца может спасти как мать так и ребёнка)
- некоторые метаболические нарушения.
Какой протокол лучше? С одной стороны правило 30 минут дает гарантию, что было сделано все, что можно. С другой стороны, на моей памяти в погоне за таймингом многие врачи упускают коррекцию обратимых причин смерти. А если они не устранены - можете считать, что вы вообще ничего не сделали.
#осознанная_реанимация