Процедура констатации смерти мозга (смерти по неврологическим критериям) в США и РФ
Принцип процедуры общий: если функции всего головного мозга, включая ствол, потеряны, это приравнивается к юридической смерти человека.
Отличие в нюансах. В большинстве штатов принят Единый закон о констатации смерти. Согласно этому закону, смерть наступает при необратимой остановке дыхания и кровообращения либо при необратимом отсутствии всех функций мозга, включая ствол.
Консенсусные рекомендации AAN от 2023 г. устанавливают порядок процедуры.
1. Должна быть установлена причина смерти мозга и исключены обратимые состояния (гипотермия, тяжелая гипотония, влияние седативных и миорелаксантов, тяжелые метаболические нарушения).
2. Врач констатирует кому 4 (отсутствие реакции на любые раздражители), отсутствие всех стволовых рефлексов (зрачковый, корнеальный, окулоцефалический, окуловестибулярный, кашлевой и глоточный), апноэ (положительный апноэ-тест).
3. Инструментальные тесты, в отличие от РФ, по закону о констатации смерти, не являются обязательными. ЭЭГ или ангиография назначаются только в том случае, если полное клиническое обследование невозможно провести (например, тяжелая травма лица или нестабильная гемодинамика).
Именно поэтому, когда доктор Робби назначает ангиографию пациенту со смертью мозга, некоторые его коллеги осуждают такое решение. Учитывая, что платёжеспособность и страховой статус родителей пациента неизвестен, а исследование не является обязательным, такую ли хорошую услугу он им оказал?
Но вернемся к протоколу. Констатацию смерти мозга проводит один (иногда два) лечащих врача, имеющих на это допуск (обычно невролог, нейрохирург или реаниматолог). Для взрослых достаточно одного обследования, для детей обязательно два с интервалом наблюдения. Напоминаю, что в РФ смерть мозга констатирует консилиум, а интервал наблюдения обязателен и его продолжительность зависит от ситуации.
Как и в РФ, врачам, участвующим в заборе органов, запрещено участвовать в констатации смерти мозга.
В том, какие протоколы действуют в РФ, мы разбирались здесь. Напомним, что процедура регулируется ФЗ №323 и Приказом МЗРФ №908 "Об утверждении порядка установления диагноза смерти мозга человека".
Здесь проведём сравнение двух протоколов.
1. Клинические критерии полностью совпадают: атоническая кома, отсутствие реакции зрачков на свет, отсутствие стволовых рефлексов, положительный тест апноэ.
2. Инструментальные тесты по протоколу РФ обязательны. Для взрослых это клинические тесты + период наблюдения или инструментальное подтверждение (ЭЭГ с демонстрацией "электрического молчания" или ангиографическое подтверждение отсутствия мозгового кровотока). Но на практике инструментальное подтверждение делается почти всегда.
3. Для детей инструментальные тесты строго обязательны.
4. Решение принимает не один врач, а консилиум, в который входят врач анестезиолог-реаниматолог (стаж более 5 лет), врач невролог (стаж более 5 лет) и лечащий врач, для детей дополнительно привлекается врач педиатр. Трансплантологи в состав комиссии входить не могут.
5. Сроки наблюдения: первичное повреждение мозга (черепно-мозговая травма) не менее 6 часов у взрослых и не менее 12 часов у детей. Вторичное повреждение мозга (например гипоксические) не менее 24 часов. При интоксикации в анамнезе срок наблюдения увеличивается до 72 часов.
Какая система лучше? Учитывая, что в новостях периодически появляются сообщения о том, что некие доноры "просыпаются" прямо на операционном столе, жесткие критерии констатации юридически защищают врача, исключают ошибки (перекрёстный контроль) и повышают уровень доверия медицине (который сейчас не очень высок). С другой стороны, в реальности РФ большинство больниц не обладают ресурсами, чтобы реализовать протокол и поэтому отказываются от констатации смерти мозга, дожидаясь биологической смерти пациента, что повышает расходы системы здравоохранения, нарушает этические принципы и приводит к дополнительным моральным страданиям семьи.
#донорство