Компания Mains Lab эксклюзивно поделилась с нашим каналом исследованием о том, как страховщики контролируют обслуживание портфеля в России и за рубежом. Выводы настолько любопытные, что мы их добавили в нашу рубрику #фиктивный_случай.
Индустрия медицинского страхования переживает тектонический сдвиг. Ещё десять лет назад передача администрирования TPA-операторам считалась стандартом эффективности, а сегодня крупнейшие рынки идут в обратную сторону.
🟡 Саудовская Аравия, например, национализировала обработку данных: около 80% страховщиков отказались от TPA в пользу собственных структур, а регулятор CCHI получил прямой доступ ко всем транзакциям через единую платформу.
🟡 В ОАЭ, наоборот, 95% страховщиков работают через TPA, но обычно держат трёх и более администраторов, чтобы те конкурировали между собой.
🟡 В ЮАР один TPA, сменить его почти невозможно, а регулятор данных не видит вообще, поэтому страховщикам приходится создавать собственные подразделения для аудита счетов.
Россия стоит особняком. Крупные страховщики в ДМС исторически не пошли в аутсорсинг, администрирование и медэкспертиза ведутся штатными врачами. Модель похожа на саудовскую, но с нюансом: ЦБ требует наличия медэкспертизы внутри компании, однако не устанавливает норматив по объёму проверок. Страховщик сам решает, сколько случаев смотреть. И вот здесь начинается самое интересное.
🔽 Ни доступ к данным, ни конкуренция администраторов, ни внутренняя экспертиза не решают главную задачу, а именно автоматическую проверку связей между визитами, провайдерами и назначениями. Реальные кейсы показывают, где прячутся деньги:
🟡 В ЮАР нашли пару терапевт-стоматолог, где более 80% пациентов стоматолога приходили от одного терапевта. Терапевт ставил гингивит и консультировал, стоматолог в тот же день лечил. По сути, один и тот же диагноз оплачивался дважды.
🟡 В ОАЭ провайдеры дописывали диагнозы при покупке препаратов: пациент приходил с больным горлом, а в аптеке всплывали ингалятор и противорвотное. Средний счёт почти в четыре раза выше, чем у коллег.
Российские примеры ещё изящнее. В одной клинике профилактические обследования оформлялись как лечение варикоза с трофической язвой, камней в почках и сердечной недостаточности. При этом хирурга и оборудования для подтверждения диагнозов в клинике не было. Схему выдали даты: у 75% пациенток с «варикозом» приёмы были привязаны к одним и тем же числам месяца. Терапевт 8-го, УЗИ 13-го, анализы 19-го, повтор 25-го. Это не динамика болезни, это расписание.
Другой паттерн — пустые повторные приёмы через 4-6 дней. В 88,7% случаев после первичной консультации назначался повторный визит без анализов и процедур. На 600 первичных приёмов пришлось 500 повторных, медианный интервал - ровно пять дней.
📢 Максим Фокин, заместитель генерального директора Mains Lab подвёл итог всему этому безобразию в медицинских страховках:
По нашим оценкам, до 10-15% счетов содержат необоснованные назначения, которые невозможно заметить при стандартной проверке отдельных строк. Сложность в том, что сырые данные приходят разрозненными: одна и та же услуга называется по-разному, дозировки препаратов скрыты в свободном тексте, а диагнозы одного эпизода лечения разбросаны по разным счетам. Чтобы аналитика заработала, нужны системные изменения - классификация услуг, атрибуция каждого назначения, классификация медикаментов по действующему веществу. Мировые тренды показывают, что рынки движутся в сторону усиления контроля, но фундаментальный принцип остаётся неизменным: избыточные назначения видны только в связке, а не в изолированных строках.
В общем, вывод простой. Пока одни спорят о моделях администрирования, другие ищут аномалии там, где их не видно при построчной проверке. И это куда важнее, чем то, кто именно обрабатывает счета.
☂️ Страховой случай в Telegram | в MAX