💊Лечение СДВГ, pt. 1 Психофармакотерапия

1️⃣линия терапии, «золотой стандарт»: Стимуляторы
Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии (AAP, 2021) и Американской академии детской и подростковой психиатрии (AACAP, 2007), первой линией лечения являются психостимуляторы

🪐Метилфенидат, производные амфетамина

Механизм действия:
🤩Резко повышают уровень дофамина и норадреналина в синаптической щели 🧠
🤩Избирательно увеличивают кровоток и активность в дорсолатеральной префронтальной коре (отвечает за контроль, планирование) и задней теменной коре (фокусировка внимания) 🧠
Подавляют метаболическую активность в областях, не имеющих отношения к выполняемой задаче. Мозг перестает отвлекаться на внутренний и внешний «шум»

Клинический эффект:
💗Улучшение концентрации: Способность удерживать внимание на скучной или сложной задаче
💗Снижение импульсивности: Появление «ментальной паузы» между стимулом и реакцией.
💗Улучшение рабочей памяти и исполнительных функций.

❕❗️❗️
Запрещены к применению в РФ

2️⃣линия терапии: Нестимулирующие препараты
Применяются при непереносимости, неэффективности стимуляторов или наличии коморбидных расстройств

🌟Атомоксетин: селективный ингибитор обратного захвата норадреналина
Первый нестимулирующий препарат, одобренный FDA специально для СДВГ

➕Отсутствие аддиктивного потенциала, действие 24/7, не вызывает «откатов»
➖Эффект развивается постепенно, в течение нескольких недель.

Схема титрации:
Дети >6 лет и вес <70 кг: Старт 0.5 мг/кг/сут, терапевтический диапазон 1.2-1.7 мг/кг/сут.

Взрослые и дети >70 кг: Неделя 1 — 40 мг/сут, Неделя 2 — 80 мг/сут, Максимум — 100 мг/сут

Доступность в РФ: Есть в форматах 10, 18, 25, 40, 60 мг

🌟Агонисты α2-адренорецепторов (клонидин, гуанфацин)
Механизм: Действуют на постсинаптические α2-рецепторы в ПФК, усиливая «тормозящие», контролирующие влияния.

Особенно эффективны при коморбидной гиперактивности, агрессии, расстройствах поведения.

В РФ эти препараты не имеют официальных показаний в психиатрии, назначаются off-label.
❗️Важно: Требуют контроля артериального давления и пульса, риск синдрома отмены

✨Гуанфацин✨
демонстрирует статистически значимое превосходство над плацебо. Наилучший эффект наблюдается при комбинированном и гиперактивно-импульсивном типах 🧠

Место в рекомендациях:
🤩NICE (Великобритания): Препарат второй линии для детей 5-18 лет. Назначается, если неэффективны или непереносимы стимуляторов
🤩AAP (США, 2019): Для детей 6-11 лет гуанфацин/клонидин пролонгированного действия находятся в списке рекомендованных с достаточной, но менее убедительной доказательной базой, чем стимуляторы
🤩EMA (Европа): Одобрен для детей 6-17 лет

Дозирование Гуанфацина (пролонгированного действия):
🤩Старт: 1 мг 1 раз в сутки (утром или вечером, в зависимости от преобладающего симптома — гиперактивность вечером или сонливость утром).
🤩Титрование: Увеличение на 1 мг еженедельно до достижения эффекта

Максимальные дозы:
Дети 6-12 лет: до 4 мг/сут.
Подростки 13-17 лет: до 7 мг/сут.

🤩Сердечно-сосудистый мониторинг обязателен:
До начала: Измерение АД, ЧСС, рост/вес. ЭКГ и консультация кардиолога при наличии показаний (личный/семейный анамнез сердечных заболеваний)

Во время титрации: Контроль АД и ЧСС до и после каждого увеличения дозы
Долгосрочно: Регулярный контроль (раз в 3-6 месяцев)

📌Запрещена резкая отмена! Снижать дозу не более чем на 1⃣мг каждые 3-7 дней
Резкая отмена чревата рикошетной гипертензией, тахикардией, возбуждением.

Наиболее частые побочные эффекты (проходят или ослабевают со временем):
🔘Сонливость (Обычно ослабевает через 2-4 недели)
🔘Головокружение (риск ортостатической гипотензии!)
🔘Сухость во рту
🔘Головные боли

😢Почему клонидин менее предпочтителен?
Он менее селективен, сильнее действует на периферические сосуды (вызывая гипотензию) и сонливость, имеет больше внецеребральных эффектов