(Продолжение)

Границы состояний

Сам по себе механизм скрытых состояний не объясняет, откуда берутся сами состояния. Здесь авторы вводят мотивационные предпочтения и убеждения более высокого порядка. Например, упоминается стратегия "лучше перестраховаться". Переходы между состояниями асимметричны: попасть в "не работает" дёшево, выбраться обратно дорого, поскольку негативные исходы мы взвешиваем охотнее позитивных. Отсюда, вероятно, и то, что ноцебо-эффекты сильнее и устойчивее плацебо. Также стоит учитывать мотивы самосогласованности: если пациент уверен, что боль в спине от механического дефекта, и настроен на операцию, то физиотерапия для него "сработает" только при полном исчезновении боли - умеренное же облегчение он спишет на удачный день. Отказаться от собственной объяснительной модели дороже, чем признать лечение бесполезным.

Нейробиология

Обе рамки опираются на пересекающиеся нейронные системы. Плацебо-анальгезия связана с медиальной префронтальной корой - той же областью, которая в задачах на вывод скрытого состояния удерживает текущую гипотезу о ситуации. Дорсолатеральная префронтальная кора ведёт себя как переключатель: при временном подавлении её функции плацебо-ответ пропадает, при повышении возбудимости усиливается, а в задачах на переучивание её активность предсказывает именно резкие смены гипотезы, а не постепенное обновление оценок. Гиппокамп, отвечающий за контекст и за возврат к ранее принятым объяснениям, в лечебных контекстах устойчивее связан с ноцебо. Авторы, впрочем, оговаривают, что общая анатомия не означает тождества процессов.

Итоги

Описанная выше модель фальсифицируема: если подать колебания симптомов как ожидаемую вариативность, ошибки предсказания должны обесцениваться и переключения не произойдёт; если подать их как значимые — произойдёт.

Впрочем, пока что описанные модели не соотносились с реальными плацебо-данными. Формально ту же стойкость ожиданий можно описать и низкой скоростью обучения при высокой precision априорного распределения, но авторы возражают, что это параметризация, а не объяснение. Проверке мешает методическая сложность получения данных об ожидании пациентов в ходе лечения. В клинических испытаниях это намеренно избегают в связи опасениями, что регулярные вопросы об ожиданиях наведут пациента на сомнения в том, настоящий препарат он получает или нет. В этом случае испытание перестанет быть слепым.

Тем не менее, из статьи возможно извлечь практический вывод. Задачей врача можно считать не внушение пациенту оптимизма, а работу с его существующей интерпретационной рамкой. Это прямо продолжает идею Д. Мёрмана о плацебо как "ответе на смысл" (meaning response).