Запор или нет?

С разрешения мамы выставлю сообщение, с которым она обратилась за вторым мнением, потому что это второй ребёнок за неделю и дальше таких наверное будет только больше:
"Полина, здравствуйте. Пишу вам, так как не знаю куда и к кому идти, все говорят разное , а ребенок продолжает страдать. Моему сыну 2 года 4 мес, уже какое-то время мы осваиваем горшок, но в последнее время, может где то месяца 4 я заметила что нормально прокакаться он не может - он зажимается, как-то дергается, суетится, прячется за штору , иногда даже плачет, но какашки при этом мягкие и постоянные, ну где-то каждый день или через день и в итоге запор нам педиатр не ставит . Были у местных профессоров (мы из региона), у хирурга, у гастроэнтеролога, внешне все ок , была трещина , её полечили аурабином, все рекомендуют ставить глицериновую свечку каждые 3 дня и ждать, что пройдет. Хотела бы обсудить это с вами".

Надо начать с того, что для запора есть четкие критерии, определенные Римским процессом, хорошо описаны они тут. Этот ребёнок не набирает необходимое количество критериев, чтобы мы сказали, что да, это запор, но очевидно какая-то проблема есть, раз мама ходит по врачам, ищет второе мнение, а ребенок объективно страдает во время дефекации.

Здесь семья столкнулась с особым видом функционального нарушения (которого, кстати, нет в детских римских критериях, только во взрослых) — это диссинергическая дефекация. Где-то считают, что это особый вид запора, где-то выделяют в отдельное функциональное нарушение.

⭐️Коротко о том, что это такое: это нарушение внутренней чувствительности и несогласованность мышц во время акта дефекации, который является очень сложным процессом, где одни мышцы должны расслабляться, другие, наоборот, сокращаться, а мозг всё это дело должен обрабатывать. При диссенергии все или отдельные участники этого процесса напоминают лебедя, рака и щуку из басни Крылова; на Т-Ж есть прямо чудесная статья, подробно объясняющая нормальный и анормальный акт дефекации при диссинергии, рекомендую к прочтению (до лечения, там нам это всё в педиатрии неактуально).

В общем, организм разучился какать. При этом у детей с истинным функциональным запором диссинергия встречается в 80% случаев, то есть несогласованность сокращения прямой кишки и анальных сфинктеров тоже есть, просто мы этого не знаем, т.к. проблема и так очевидна + лечение запора лечит и эту самую диссинергию.

⚡️Чаще всего диссинергия выглядит и случается так: у ребёнка была какая-то разовая неудача с каканьем, например, однократно был плотный стул большого объема, который при прохождении ранил сфинктер и вызвал микротрещину. Сформировалась ассоциация, что какать больно, и теперь каждый раз, когда ребенок чувствует, что подступает акт дефекации, он сознательно напрягает сфинктер, чтобы предотвратить боль. То есть там, где сфинктер должен расслабляться, он произвольно сокращается. Другими причинами могут быть промахи во время обучения горшку, психологические травмы касательно туалетных навыков дома/в детском саду.

➡️ Учитывая, что это по сути своей нарушение дефекации, выглядеть это может разнообразно:
Ребенок может ходить на горшок или в туалет несколько раз подряд за короткое время ("я не докакал", "хочу опять", т.к. есть чувство неполного опорожнения), причем малыми порциями, сильно и/или длительно тужась, помогая себе (кто-то давит на живот, кто-то на лобок, а кто-то на промежность, иногда помогая пальцами и доставая кал прямиком из кишки); может быть боль/дискомфорт в животе (ДД – частая и не очевидная причина хронической тазовой боли) или области ануса.