Ответ на комментарий Aleksandr к предыдущему посту.

В этом блоге речь в основном идёт о патологоанатомической диагностике опухолей и некоторых смежных проблемах. Когда мы ставим диагноз той или иной опухоли, мы пользуемся признаками (не важно морфологическим или ИГХ) трёх видов: 1) валидированные, 2) «индустриальный» стандарт, 3) «приёмчики»:
1) Валидированные признаки – это признаки, правила оценки которых были валидированы в клинических исследованиях – лучшее, что есть у нас в арсенале. К ним относятся в основном так называемые PharmDx тесты. Например, Her2, PD-L1, ER, PR, Ki67, ALK для ИГХ. Много молекулярных тестов – начиная от Oncotype DX, EGFR и BRAF и до циркулирующей опухолевой ДНК. Но морфологических признаков тут будет крайне мало! Часть из них так же связана с лекарственной терапией (например, степень морфологического регресса – pCR, MPR), часть с признаками агрессивности опухоли (например, градация РМЖ по Ноттингемской системе). В общем, эти признаки самые лучшие т.к. являются частью Доказательной Медицины – они на вершине пирамиды, но их меньше всего. При их валидации как раз и гоняются за «PFS, OS и ловят p – value». Использование этих признаков лежит в основе статистического, а не персонализованного характера медицины. Для примера рассмотрим пациента с IIIB-IV стадией аденокарциномы легкого с классической мутацией в гене EGFR (L858R или делеция экзона 19). При назначении ТКИ 1-3 поколения частота контроля над болезнью составляет ~90%. Когда мы назначаем препарат, мы говорим пациенту о персонализованной терапии. А она статистическая по своей природе. И мы не знаем кто те 10 человек из 100 у кого контроль над болезнью не будет достигнут. Я никогда не утверждал, что это плохо. Это никак. Это просто свойство нашей Вселенной, а другой Вселенной у нас пока нет…
2) Признаки, являющиеся «индустриальным» стандартом. Их значительно больше. Это признаки, в отношении использования и трактовки которых в профессиональном сообществе в определённый момент времени существует консенсус, но которые не прошли строгую проверку статистическими методами. Большинство из нас при постановке диагноза по срезам, окрашенным гематоксилином и эозином, пользуется в основном признаками этого типа. Опытность патологоанатома как диагноста коррелирует со знанием и умением применять именно их. Отсутствие валидации этих признаков – большая проблема. Не буду приводить чисто морфологические примеры, а выберу пример хорошо знакомый клиницистам – определение стадии pN при колоректальном раке. Стадия рTNM в целом хорошо коррелирует с прогнозом заболевания. Кривых выживаемости на эту тему построено достаточно – это валидный признак. Но просмотрим изолированно на pN. Числовое значение этого параметра формируется на основании подсчёта количества лимфоузлов с метастазами рака и опухолевых депозитов (сателлитов) (ОД). Определение понятия ОД существенно менялось с течением времени. Но была ли проведена валидация этих изменений с точки зрения «PFS, OS и p – value»? Впервые понятие опухолевый депозит было введено в TMN5 на основании исследования, которое никогда не было опубликовано! Существенные изменения определения ОД в TNM6 были основаны на трёх маленьких одноцентровых исследованиях, которые постоянно подвергались критике с точки зрения Доказательной Медицины. С TNM7 и TNM8 ситуация не сильно поменялась в лучшую сторону. И что же – Свидетели Секты Доказательной Медицины каждый день сидя в своих ординаторских мучаются, плюются, но стадируют КРР на основе недоказательных признаков, введённых в практику волюнтаристским решением какой-то групп экспертов. Да ещё и вынуждены принимать доказательные решения на основе невалидных признаков… Но другой Вселенной у меня для вас нет.
3) «Приёмчики». Самая интересная группа признаков, ибо у каждого патолога они свои и накладывают куда больший отпечаток на индивидуальность принятия решения чем две другие группы. Думаю, что многие диагностические ошибки связаны с ними. Но и многие диагностические озарения в условиях большой неопределённости связаны с ними же.