Небольшое пояснение перед следующим постом.

Сердце это насос, и единственная его задача это перекачивать кровь. Всё. Есть два круга круга: малый (правая сторона сердца) — через лёгкие, где кровь насыщается кислородом и отдаёт углекислый газ, и большой (левая сторона сердца) — через всё тело, где этот кислород тратится, и кровь возвращается обратно с углекислым газом, чтобы пройти путь заново.

Когда возникает препятствие — кровоток замедляется, возрастает нагрузка на сердце. Давление распределяется неравномерно. Кровь начинает искать путь, где меньше сопротивление. Если это происходит постепенно, развивается сердечная недостаточность, если внезапно и остро — кардиогенный/обструктивный шок.

Если проблема слева, например инфаркт или давление в аорте, кровь может уходить обратно в лёгкие. Это приводит к отёку. Состояние тяжёлое но не смертельное, если поймали вовремя. Есть понятный алгоритм: снизить давление, поддержать вентиляцию/оксигенацию, уменьшить нагрузку на сердце, стабилизировать до катетеризации. Если не успеть, то компенсаторная граница и временное окно заканчиваются, но шанс на выживание всё ещё остается.

А вот если проблема справа, то все может быть намного хуже. Правая половина сердца слабее, она изначально создавалась для малых нагрузок, для лёгочного кровотока, где давление в разы ниже, чем в большом круге. И если на этом пути появляется препятствие, то сердце просто не справляется.

Массивная ТЭЛА — это как пробка в устье реки. Тромб, который образовался где-то в венах таза или ног, поднимается вверх, попадает в правое сердце и дальше — в сосуды лёгких. Если он большой, он может перекрыть одну из главных ветвей или даже сам ствол, и тогда всё — кровь в лёгкие больше не поступает.

Что происходит в теле?

Первое — нарушается газообмен.
Кислород в лёгкие поступает, но кровь туда не доходит. Образуется шант. Сатурация падает, углекислый газ накапливается. Пациент задыхается, но внешне может быть почти в порядке, до определённого момента. Чем ближе тромб к основанию, тем более выраженные симптомы и драматичнее ситуация.

Второе — нарушается циркуляция.
Кровь не проходит через малый круг, застаивается в правом сердце, растягивает его. Левое сердце остаётся без притока, снижается или полностью заканчивается кардиальный выброс. Развивается обструктивный шок. Сердце по факты сокращается, но давление в сосудах легких такое высокое, что мощности сердца просто не хватает.

Третье — мы почти никогда не знаем, что это именно ТЭЛА.
У нас на скорой нет ультразвука (который обещают уже 6 лет), нет КТ, нет лаборатории. Только анамнез, подозрения и клиническое чутьё, которое может быть и точным, и ложным. Потому что единорогов хватает, и похожие симптомы будут и при диссекции, и при массивной аритмии, и при ряде редких состояний. Одна ошибка и ты ошибся, с самым драматичным результатом.

И четвертое — даже если угадал правильно диагноз (на нашем уровне это именно обоснованное угадывание), делать с ним все равно нечего.
У нас нет тромболитиков ни в каких дозах. Есть гепарин, который помогает при инфаркте как антикоагулянт, но он не растворяет тромб, только замедляет его рост. Но если перед тобой массивная ТЭЛА с падением давления и перфузии, вводить гепарин уже поздно. И при возможности исключающих диагнозов все равно будет очень непросто получить разрешение у медконтроля на гепарин вне его показаний. А СЛР, инотропы, интубация — всё это может поддержать тело ещё немного, но не изменит сути: кровь не может пройти через лёгкие. Мы можем построить "мост", чтобы поддержать жизнь в пациенте еще немного, но массивная ТЭЛА это в большинстве случаев игра с известным концом.