Как наблюдать пациентку после лечения рака молочной железы?

25 сентября ASCO Post опубликовал подробный разбор

🔥Теперь всё больше внимания уделяется не просто факту перенесённого рака, а индивидуальному риску рецидива.

То есть всем пациенткам не обязательно делать одинаковый объём обследований.

Что предлагает ASCO? (Американское общество клинической онкологии)

Условно выделены три уровня интенсивности наблюдения.

Низкая интенсивность

Например, пациентки с РМЖ I стадии HR+ после завершения основного лечения, а также некоторые пациентки после 5 лет наблюдения при HER2+ или трижды негативном РМЖ.

В таких ситуациях достаточно:

— осмотра примерно 1 раз в год;
— ежегодной маммографии, если сохранена молочная железа.

Промежуточная интенсивность

Например, некоторые пациентки с TNBC или HER2+ в первые 5 лет после лечения, а также пациентки с HR+ РМЖ II–III стадии, которые продолжают эндокринную терапию.

Здесь:

— осмотр каждые 6–12 месяцев;
— такая интенсивность наблюдения может продолжаться 5–10 лет после диагноза;
— маммография — ежегодно.

Высокая интенсивность

Это пациенты с более высоким риском рецидива.

Например:

— TNBC с остаточной опухолью после неоадъювантной терапии;
— HER2+ с остаточной опухолью после неоадъювантного лечения;
— воспалительный рак;
— носители некоторых патогенных герминальных мутаций;
— пациенты, которые продолжают получать активную системную терапию, в том числе эндокринную терапию + CDK4/6-ингибитор.

В этих ситуациях осмотр может проводиться каждые 3–6 месяцев, вплоть до 10 лет после постановки диагноза.

А затем, если нет дополнительных факторов риска, интенсивность наблюдения может быть снижена.

📍А нужно ли регулярно делать КТ или ПЭТ-КТ?

Вот здесь очень важный момент.

Нет, рутинно — нет.

Если пациентка чувствует себя хорошо, у неё нет симптомов и признаков рецидива, ASCO не рекомендует регулярно выполнять КТ, ПЭТ-КТ, МРТ всего тела и другие исследования только для того, чтобы «проверить, не появились ли метастазы».

То же самое касается регулярного определения онкомаркеров.

CEA, CA 15-3 и CA 27.29 не рекомендуются как рутинный способ наблюдения за бессимптомной пациенткой.

Это не означает, что КТ или анализы вообще не нужны.

Если появились симптомы, изменения при осмотре или другие основания подозревать рецидив — обследование проводится уже по клиническим показаниям.


📍И ещё один интересный момент — ctDNA

Сейчас много говорят о циркулирующей опухолевой ДНК.

Действительно, ctDNA может обнаруживать молекулярные признаки возможного рецидива раньше, чем мы увидим его на стандартных исследованиях.

Но пока главный вопрос остаётся открытым:

если мы обнаружили ctDNA, действительно ли раннее вмешательство улучшит выживаемость пациентки?

Достаточных доказательств пока нет.

📎Поэтому ASCO не рекомендует рутинно использовать ctDNA для наблюдения после лечения РМЖ.

В клинических исследованиях — пожалуйста. Но включать этот анализ в обязательный ежегодный или полугодовой контроль пока оснований недостаточно.

📍А МРТ молочной железы?

Здесь всё индивидуально.

Дополнительная МРТ может быть полезна пациенткам с высоким риском — например, при определённых наследственных мутациях, очень высокой наследственной предрасположенности, некоторых особенностях опухоли или выраженной плотности ткани молочной железы.

Но опять же: МРТ не должна автоматически назначаться каждой женщине после РМЖ.

✔Что я считаю главным в этом обновлении?

Мы постепенно отходим от подхода:

«У женщины был рак — значит, каждые 3–6 месяцев нужно сделать КТ, ПЭТ-КТ, УЗИ, десяток анализов и онкомаркеры».

И переходим к другому подходу:

«Каков риск рецидива именно у этой пациентки и какое наблюдение действительно может изменить её исход?»

И это очень важная разница.

Потому что больше обследований не всегда означает лучшее наблюдение.