Нефролог Маркова В.О.🩺👩🏼‍⚕️

Новое у финеренона: не только почки, но и сердце

Продолжу мысль с видео.

В России у финеренона (Фириалта) появилось второе показание. Теперь по инструкции его можно назначать и при симптомной хронической сердечной недостаточности с фракцией выброса 40% и выше.

Европейские кардиологи тоже дали финеренону место в новых рекомендациях по сердечной недостаточности, представленных на конгрессе в Мюнхене 28.08.2026:

- при ХСН с сохранённой фракцией выброса (от 50%) антагонисты минералокортикоидных рецепторов, включая финеренон, вошли в базовую терапию с высшим классом рекомендаций
- у пациентов с диабетом 2 типа и ХБП с альбуминурией финеренон рекомендован, чтобы снизить риск развития сердечной недостаточности.

Верошпирон и Финеренон — один класс препаратов, но разные клинические ниши.
Почему их нельзя ставить в один ряд и в каких случаях они назначаются, подробно рассказала в видео.

Розувастатин и заболевания почек. Нюансы применения

Розувастатин — эффективный статин, но при выраженном снижении функции почек с его дозировкой нужно быть внимательнее.

Почему?
При тяжёлой почечной недостаточности концентрация розувастатина в крови увеличивается примерно в 3 раза по сравнению с людьми с нормальной функцией почек. Поэтому при низкой СКФ повышается риск нежелательных эффектов.

Как подбирают дозу?

✅ СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м²
Специальная коррекция дозы из-за функции почек не требуется.
Дозу выбирают в зависимости от сердечно-сосудистого риска, необходимого снижения ЛПНП и переносимости препарата.

✅ СКФ <30 мл/мин/1,73 м² — ХБП С4–С5, если пациент не на диализе
Здесь уже действуют ограничения:
начальная доза — 5 мг/сут, максимальная — 10 мг/сут.

То есть розувастатин 20–40 мг/сут при СКФ <30 мл/мин/1,73 м² использовать не следует.

Если 10 мг розувастатина недостаточно для достижения необходимого уровня ЛПНП, врач может выбрать другую стратегию — например, использовать аторвастатин, который не требует коррекции дозы при снижении функции почек, и/или добавить эзетимиб.

Врач-нефролог с доказательным подходом
Маркова Валерия Олеговна 💕

💬Доказательный нефролог в MAX💕
💙Доказательный нефролог в Вконтакте💕

Нужно ли ограничивать белок на диализе?
Сразу скажу, что нет.

Если пациентам с хронической болезнью почек поздних стадиях мы ограничиваем потребление животного белка, то с началом диализа логика меняется.

Задача теперь не беречь нефроны, а не допустить белково-энергетического истощения. На диализе это случается часто: по разным исследованиям, у 28-54% пациентов.

Почему потребность в белке растёт:
— Во время каждого сеанса диализа из крови уходят не только продукты распада белка (уремические токсины), но и аминокислоты. При перитонеальном диализе теряется и сам белок.
— Развивается анаболическая резистентность: мышцы хуже строят собственный белок из того, что получают с пишей. Причины: метаболический ацидоз, хроническое воспаление и низкая физическая активность.
После еды аминокислот в крови у пациентов на гемодиализе примерно на 30% меньше, чем у людей без почечной недостаточности.
— Часто не хватает калорий. Тогда аминокислоты идут не на строительство белка, а на энергию, и белка нужно больше, чтобы организм его не терял.

Сколько нужно белка:
1,0-1,2 г/кг/сут для метаболически стабильных пациентов на гемодиализе и перитонеальном диализе, в том числе при диабете. Для человека весом 70 кг это 70–84 г белка в сутки.

Итог: начало диализа — повод отменить малобелковую диету.

Тирзепатид и хроническая болезнь почек: что на самом деле изменилось после Европейского конгресса кардиологов в Мюнхене.
Пока не базовая нефропротекция — но новое место в рекомендациях по сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса.

Тирзепатид и семаглутид — уже не просто препараты для похудения, а часть комплексной стратегии лечения кардио-рено-метаболического синдрома (сердце+почки+метаболизм).

Какие показатели нужно контролировать при приеме препаратов.
Краткий справочник (часть 1).

1️⃣Статины — ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, общий холестерин (контроль эффективности терапии): через 4–12 недель после начала или усиления лечения, затем каждые 6–12 месяцев. АЛТ, АСТ (проверяем печень) КФК (мышцы).

2️⃣ «Прилы» (эналаприл, периндоприл) и «сартаны» (телмисартан, валсартан) — калий, креатинин (и цистатин С) и рСКФ (расчётная скорость клубочковой фильтрации).
Есть риски повышения уровня калия, креатинина, снижения рСКФ в начале приема.
Рост креатинина до 30% в первые 4 недели допустим и отмены не требует.
А также оценка эффективности проводимого лечения по уровню белка/микроальбуминурии: общий анализ мочи и альбумин-креатининовое соотношение в разовой порции мочи.

3️⃣ Преднизолон, метилпреднизолон
глюкоза, гликированный гемоглобин, артериальное давление, кальций, витамин D. При длительном приеме существуют риски развития стероидного (глюкокортикоид-индуцированного) сахарного диабета, остеопороза, артериальной гипертензии, катаракты и глаукомы.
Осмотр офтальмолога с измерением внутриглазного давления — при продолжительной терапии и при факторах риска глаукомы (глаукома у вас или близких родственников, высокая близорукость). При затуманивании или искажении зрения — внепланово.

При длительном лечении может применяться денситометрия для оценки риска переломов.

4️⃣ Финеренон (Фириалта) — калий, креатинин (и цистатин C) и СКФ: до начала и через 4 недели после старта, возобновления или повышения дозировки, далее — периодически. Лечение начинают при СКФ не ниже 25 мл/мин и при калии не выше 4,8 ммоль/л (допускается старт и при калии 4,8–5,0 ммоль/л — с осторожностью и более тщательным мониторингом; при калии выше 5,0 ммоль/л — начинать нельзя).

До начала и в период лечения — альбумин-креатининовое соотношение. Показание к началу терапии: ХБП + СД 2-го типа + альбумин-креатининовое соотношение выше 30 мг/г, сохраняющееся на фоне приема "прилов" или "сартанов".

5️⃣ Метформин — определение СКФ: не реже раза в год, при СКФ ниже 60 — каждые 3–6 месяцев. При СКФ 30–44 дозу снижают, ниже 30 — препарат отменяют. При приёме дольше 4 лет — определение уровня витамина B12 (риск дефицита). При операциях/заболеваниях ЖКТ, развитии анемии, нейропатии, веганской диете — определение уровня витамина B12 раньше, чем через 4 года приёма.

Врач-нефролог с доказательным подходом
Маркова Валерия Олеговна
💕
💬Доказательный нефролог в MAX💕
💙Доказательный нефролог в Вконтакте💕

Высокое нижнее (диастолическое) давление - это почки?
Иногда да.
Но почки — далеко не единственная причина.
Другие причины повышения диастолического (нижнего) давления:
🌿 ожирение, особенно абдоминальное
🌿 синдром обструктивного апноэ сна
🌿 первичный гиперальдостеронизм
🌿 гипотиреоз
🌿 лекарства: НПВС, сосудосуживающие капли, гормональные контрацептивы

Когда надо начинать диализ?

Показания для начала заместительной почечной терапии:

❗️Наличие симптомов уремической интоксикации: тошнота, рвота, снижение аппетита, снижение массы тела, кожный зуд

❗️Симптомы уремической энцефалопатии: нарушение памяти, внимания, заторможенность, вялость, сонливость, спутанность. Эти симптомы в первую очередь замечают родственники пациента.

❗️Нарушение выделительной функции почек: уменьшение объема выделяемой мочи вплоть до полного отсутствия мочи (анурия), некорректируемое несмотря на проводимую мочегонную терапию.

❗️Уровень мочевины ориентировочно выше 30 ммоль/л — из-за риска развития уремической комы и отёка головного мозга. Уровень мочевины выше 36,5 ммоль/л является показанием для экстренного начала диализа.

❗️Уровень калия 6,5 ммоль/л и выше, не поддающийся медикаментозной коррекции.

❗️При отсутствии перечисленных выше критериев плановое начало диализа рассматривается при СКФ 5–10 мл/мин/1,73 м².

Решение о начале заместительной почечной терапии в каждом конкретном случае принимается лечащим врачом индивидуально, с учётом симптомов, лабораторных показателей, скорости прогрессирования, нутритивного статуса (питания, веса), сопутствующих заболеваний.

Влияет ли Джардинс на мочевую кислоту?

Я уже говорила, что Форсига уменьшает уровень мочевой кислоты. А что касается других представителей этого класса?

Это эффект всего класса препаратов — ингибиторов НГЛТ-2, а не особенность Форсиги. У Джардинс этот эффект тоже подтверждён.

В крупном исследовании EMPA-KIDNEY (более 11 тысяч пациентов с болезнью почек) эмпаглифлозин (Джардинс) снижал уровень мочевой кислоты в среднем на 25,6 мкмоль/л. Эффект проявлялся уже к 2-му месяцу приёма. При этом на частоту самих приступов подагры это заметно не повлияло — то есть цифра в анализе улучшилась, а вот число обострений подагры — нет.

Инвокана (Канаглифлозин)
У канаглифлозина эффект на уровень мочевой кислоты тоже подтверждён. В исследовании CANVAS, включавшем более 10 тысяч пациентов, он снижал мочевую кислоту в среднем на 23,2 мкмоль/л.
При этом именно для канаглифлозина есть заметные данные о влиянии на клинические события, связанные с подагрой: в дополнительном ретроспективном анализе CANVAS было показано снижение риска первого эпизода подагры примерно на 36%.

Но здесь важно помнить: это был дополнительный анализ уже проведённого исследования, а не специально спланированное исследование, целью которого было изучение профилактики подагры.

А что с Форсигой?
В исследовании DAPA-HF дапаглифлозин через 12 месяцев снижал уровень мочевой кислоты в среднем на 50 мкмоль/л по сравнению с плацебо.

Важно: величина эффекта может различаться между исследованиями и группами пациентов. Поэтому напрямую сравнивать цифры из разных исследований и говорить, что один препарат снижает мочевую кислоту сильнее другого, не совсем корректно.

При этом для дапаглифлозина (Форсиги) есть интересные данные и по клиническим исходам. В объединённом анализе исследований DAPA-HF и DELIVER на фоне терапии дапаглифлозином реже начинали урат-снижающую терапию (аллопуринол/фебуксостат) и лечение колхицином.
Но это не то же самое, что доказанное снижение числа приступов подагры.

Механизм у всех трёх препаратов один и тот же: они заставляют почки выводить больше глюкозы с мочой, а глюкоза «конкурирует» с мочевой кислотой за обратное всасывание в почечных канальцах — в итоге мочевой кислоты тоже выводится больше.

Вывод:
Форсига, Джардинс и Инвокана способны снижать уровень мочевой кислоты — это характерный эффект класса ингибиторов НГЛТ-2.
Но снижение мочевой кислоты в анализе не обязательно означает автоматическое снижение риска приступов подагры.
Поэтому на сегодняшний день можно уверенно говорить о урат-снижающем эффекте всего класса, но нельзя считать, что одинаковый клинический эффект в отношении профилактики подагры доказан для всех препаратов.

ХБП: кому нельзя бананы, помидоры и картошку?

Диета при хронической болезни почек всегда подбирается индивидуально. Она зависит от причины развития ХБП, ее стадии, лабораторных показателей (калия, фосфора, мочевой кислоты, кальция) и сопутствующих заболеваний. Поэтому составить одну общую диету для всех пациентов с ХБП невозможно.

Меня не было дома 10 минут.
Симба уже соскучился 😃💖

Почки - не только про мочу

Список исследований для консультации нефролога

Записаться ко мне на онлайн-консультацию можно в личных сообщениях @valery_doctor

Запись на очный прием по ссылке https://university.chaika.com/doctors/markova-valeriya-olegovna

Вся подробная информация о моих консультациях на сайте
https://valeriyamarkova.ru/

Прочитала лекцию для коллег о бессимптомной гиперурикемии (высокий уровень мочевой кислоты при отсутствии подагры и уратных камней)