Юрий Кувшинов.Как страховщики контролируют обслуживание портфеля: опыт России и зарубежных стран.В самом разгаре период бюджетирования и перезаключения договоров ДМС, коллеги анализируют счета ЛПУ и обсуждают новые инструменты оптимизации в личном страховании. А мы снова знакомим страховой рынок с новыми лицами.
Юрий Кувшинов, генеральный директор Mains Lab, в рамках рубрики #экспертноемнение рассказывает об инструментах контроля за медицинскими страховыми выплатами: от национализации обработки данных до усиления конкуренции между администраторами:
Кто бы ни обслуживал портфель, сервисная компания или собственная экспертиза, проблема везде одна: каждый счет по отдельности выглядит корректно, а мошенничество видно только в связях между врачами, клиниками и визитами. Эксперт такие связи не удержит, а алгоритмы удерживают, если данные предварительно нормализованы и структурированы. Технология здесь не заменяет врача, а показывает, куда смотреть.
По оценкам Mains Lab, интегратора и стороннего администратора медицинских счетов, имеющего опыт работы не только в РФ, но и на рынках трёх континентов, до 10–15% счетов содержат необоснованные назначения, которые невозможно заметить при стандартной проверке отдельных строк.
Реальные кейсы- В ЮАР была выявлена пара терапевт-стоматолог. Более 80% пациентов стоматолога приходили от одного терапевта. По сути, терапевт выставлял отдельный счет за проблему, которую тут же лечил стоматолог.
- В ОАЭ провайдеры научились «дописывать» диагнозы на этапе покупки препаратов. Средний счет на пациента был почти в четыре раза выше, чем у коллег.
- Российские примеры, выявленные в ходе анализа, демонстрируют системный подход к «освоению» бюджета. В одной из клиник стандартные профилактические обследования оформлялись как лечение тяжелых хронических патологий.
Сложность выявления таких схем в разных странах состоит в том, что сырые данные приходят разрозненными. Одна и та же услуга называется по-разному, дозировки препаратов скрыты в свободном тексте, а диагнозы одного эпизода лечения разбросаны по разным счетам.
Чтобы аналитика заработала,
необходимы большие изменения: классификация услуг, атрибуция каждого назначения, классификация медикаментов по действующему веществу.
Мировые тренды показывают, что рынки движутся в сторону усиления контроля. Но фундаментальный принцип остается неизменным: избыточные назначения видны только в связке, а не в изолированных строках.
Индустрия медицинского страхования переживает глобальные перемены. Если десять лет назад передача административных функций сервисным компаниям считалась стандартом эффективности, то сегодня крупнейшие рынки выбирают противоположные модели.
В России крупные страховщики исторически не пошли по пути аутсорсинга. Администрирование счетов и медицинская экспертиза ведутся штатными врачами-экспертами.
Однако требование ЦБ РФ о наличии медицинской экспертизы внутри компании не устанавливает точного норматива по объему проверок. Страховщик сам решает, сколько случаев проверять и как проверять. И хотя рынок движется в сторону усиления контроля, фундаментальная проблема остается.
Ни регуляторный доступ к данным, ни конкуренция администраторов, ни жесткие требования к процессам, ни внутрикорпоративная экспертиза не решают главную задачу, связанную с автоматической проверкой данных на уровне связей между визитами, провайдерами и назначениями. А именно там, как показывают реальные расследования, прячутся самые дорогие схемы. Зачастую при проверке отдельные счета выглядят безупречно, но в совокупности дают картину системных злоупотреблений.
Коллеги, делитесь опытом - какие инструменты оценки счетов в личном страховании доказано эффективны и что нового в вашем ДМС? Мне, как представителю онлайн страхования, особенно интересен опыт цифровизации этого направления.#ЛЮДИбезстраха
про меня |
про подкаст |
мы в ВК 
