یک نکته ساده و مهم در مورد آمبولی ریه که حتی در اورژانس هم میتوانید آن را انجام دهید. 🫁
بهمحض تشخیص PE، بلافاصله CBC بیمار را بررسی کنید و از آن چیزی به نام Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio (NLR) یا نسبت نوتروفیل به لنفوسیت را به دست آورید.
این نسبت را میتوان بهسرعت، حتی پیش از آماده شدن Troponin، محاسبه کرد و بهعنوان یک شاخص پیشآگهی (Prognostic Indicator) اهمیت دارد و میتواند ایدهای از آنچه به آن بازتاب کلی استرس فیزیولوژیک (Global Reflection of Physiologic Stress) گفته میشود، به شما بدهد.
یعنی به زبان ساده... 🫁 ببینیم بیمار به کجا میرود.
پاتوفیزیولوژی:
بیمار مبتلا به Pulmonary Embolism تحت استرس فیزیولوژیک شدیدی قرار میگیرد و این وضعیت موجب افزایش Cortisol در بدن میشود. همانطور که میدانیم، کورتیزول باعث افزایش Neutrophil و کاهش Lymphocyte میشود.
بنابراین، هرچه استرس بیشتر باشد، کورتیزول افزایش مییابد، در نتیجه Neutrophil بیشتر و Lymphocyte کمتر میشود.
اعداد در مقالات مختلف ممکن است متفاوت باشد اما معمولا اگر نسبت NLR کمتر از 5.5 باشد، میزان مرگومیر پایین و حدود 2.7٪ است.
اگر نسبت بین 5.5 تا 9.2 باشد، میزان مرگومیر بیشتر از حالت قبل است، اما تغییرپذیری قابلتوجهی دارد.
اگر نسبت بیشتر از 9.2 باشد، میزان مرگومیر بهطور قابلتوجهی افزایش یافته و به حدود 26٪ میرسد؛ بنابراین، این بیمار در گروه High Risk قرار میگیرد.
⭕️ البته برای اینکه این نسبتها دقت لازم را داشته باشند، بیمار باید صرفاً مبتلا به Pulmonary Embolism باشد و عامل دیگری که بتواند بر استرس فیزیولوژیک تأثیر بگذارد، وجود نداشته باشد.
🩺 وقتی تازه وارد بخش مراقبتهای ویژه شده بودم... جمله «فشار بیمار افتاده» برای من واقعاً ترسناک بود. آلارمها فریاد می زدند، همه اینطرف و آنطرف میدویدند و من ایستاده بودم و منتظر انفجار بودم! 🤯
👨⚕️ همین که این جمله «فشار بیمار افتاده» را میشنیدم، میدویدم و داد میزدم: «یک سرم نرمالسالین وصل کنید! نورآدرنالین کجاست؟!»
و در دلم میگفتم: «من چیزی نمیبینم، چیزی نمیشنوم، چیزی نمیگم... خدایا فقط فشار قبل از رسیدن استاد بالا بره!» 😅😅
تا اینکه فهمیدم شوک فقط به معنی «افت فشار» نیست؛ بلکه چند مسیر متفاوت برای فروپاشی سیستم گردش خون وجود دارد و هرکدام ویژگیهای خاص خودشان را دارند:
👮♂️ شوک سپتیک (Septic Shock) – متقلبِ پخششونده
این همان مافیای بخش مراقبتهای ویژه است! باکتری وارد خون شده و باعث وازودیلاتاسیون شدید (Severe Vasodilation) شده؛ عروق بیش از حد گشاد شدهاند و خون در محیط پخش شده، در نتیجه فشار خون بهشدت افت میکند.
ویژگی جالبش این است که بیمار در مراحل اولیه ممکن است Warm & Flush باشد؛ یعنی اندامهای گرم و پوست برافروخته و مرطوب داشته باشد، بهدلیل اتساع شدید عروقی.
درمان شامل احیای مناسب با مایعات است و قهرمان اصلی اینجا نورآدرنالین (Norepinephrine) است تا عروق گشادشده را منقبض کند؛ البته همراه با شروع سریع آنتیبیوتیک وسیعالطیف و بدون تأخیر.
👑 شوک هیپوولمیک (Hypovolemic Shock) – بیمارِ خالی
اینجا مشکل این است که «انبار هیچ کالایی ندارد!» 😅 یا بیمار دچار خونریزی شدید (Hemorrhagic) شده، یا بهدلیل دهیدراتاسیون شدید، استفراغ و اسهال حجم داخل عروقی را از دست داده است.
بیمار معمولاً Cold & Clammy است؛ اندامها سرد و پوست عرقکرده است و قلب با سرعت دیوانه واری میزند تا کمبود حجم را جبران کند.
اشتباه کشنده این است که بدون توجه به کمبود حجم، سریع سراغ داروهای وازواکتیو بروی! وقتی مخزن خالی است، قرار است چه چیزی را تحت فشار قرار دهی؟
راهحل مشخص است: مخزن را پر کن! در خونریزی ⬅️ خون و فرآوردههای خونی. در دهیدراتاسیون ⬅️ کریستالوئیدهای مناسب.
🕺 شوک کاردیوژنیک (Cardiogenic Shock) – موتور خراب
اینجا حجم وجود دارد و عروق هم مشکل اصلی نیستند؛ خود موتور یعنی قلب از کار افتاده است!
اغلب در زمینههایی مثل STEMI شدید یا نارسایی حاد قلبی (Acute Heart Failure) دیده میشود.
بیمار دچار افت فشار، تنگی نفس و Crackles واضح در سمع ریه است؛ یعنی ریهها بهدلیل ادم ریوی پر از مایع شدهاند.
اینجا اصلاً نباید بیمحابا مایع تجویز کنی! چون با این کار داری بیمار را بیشتر غرق می کنی.
اولین و مهمترین قدم این است که فوراً Norepinephrine را بهعنوان انتخاب اول شروع کنیم تا فشار را بالا ببریم و از کلیه و مغز محافظت کنیم؛ و بعد از اینکه فشار را تنظیم کردیم، همراه آن Dobutamine اضافه میکنیم تا موتور را هل بدهد و انقباض عضله را قویتر کند!
این همان شوکی است که ممکن است چند ثانیه پس از تزریق یک آنتیبیوتیک یا دارویی که بیمار به آن حساسیت دارد رخ دهد.
هیستامین به مقدار زیادی آزاد میشود و باعث وازودیلاتاسیون ترسناک، همراه با برونکواسپاسم و ادم شدید حنجره میشود. بیمار همزمان دچار احساس خفگی و افت فشار میشود.
اینجا وقت فکر کردن نیست؛ داروی نجاتبخش اصلی آدرنالین (Adrenaline) عضلانی (IM) است که باید فوراً در عضله ران تزریق شود. آدرنالین به باز شدن راههای هوایی، کاهش برونکواسپاسم و حمایت از فشار خون کمک میکند، پیش از آنکه انسداد راه هوایی کامل شود.
⏺رئیسجمهور و رئیس شورای عالی انقلاب فرهنگی، ماده واحده «ایجاد سهمیه بومی برای برخی رشتههای مورد نیاز وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در مقاطع کاردانی و کارشناسی» را برای اجرا به وزارت بهداشت، و سازمان سنجش ابلاغ کرد.
⏺ حداکثر ۷۰ درصد ظرفیت مقاطع کاردانی و کارشناسی پیوسته مورد نیاز در دورههای روزانه، از جمله رشتههای پرستاری و فوریتهای پزشکی پیشبیمارستانی، بهصورت کدرشتهمحلهای مستقل و به مدت پنج سال به داوطلبان بومی استان اختصاص مییابد.
⏺ حدنصاب نمره لازم برای پذیرش داوطلبان در هر یک از کدرشتهمحلهای فوق، کسب حداقل ۷۰ درصد نمره علمی آخرین داوطلب پذیرفتهشده گزینش آزاد رشته اصلی دوره روزانه همان کدرشتهمحل است.
⏺مشمولان این سهمیه مجاز به تغییر رشته قبولی خود نیستند و دوره تعهد ارائه خدمت آنها در مناطق مورد تعهد، دو برابر مدت تحصیل خواهد بود.
⏺ مسئولیت پیشبینی و اعلام تعداد ظرفیت و رشتهمحل مورد نیاز، اخذ تعهد از پذیرفتهشدگان مشمول و پیگیری اخذ مجوزهای جذب و بهکارگیری آنها پس از فارغالتحصیلی ، بر عهده دانشگاهها علوم پزشکی است.
۲۰ بررسی اولیه که میتواند از یک بحران پیشگیری کند
اول به نوزاد نگاه کنید، نه به مانیتور. ابتدا مشخص کنید که آیا افت اشباع اکسیژن واقعی است یا خیر؛ با ارزیابی رنگ پوست، الگوی تنفس، ضربان قلب، پرفیوژن و سطح فعالیت بالینی نوزاد.
🔹 ۱. پوزیشن و عملکرد پروب پالساکسیمتر
محل قرارگیری پروب، چسبندگی مناسب آن و شکل موج (Waveform) را بررسی کنید، پیش از آنکه افت اشباع را بهعنوان هیپوکسمی واقعی تلقی کنید.
🔹 ۲. کیفیت پرفیوژن محل پروب
بررسی کنید که آیا پروب جریان خون ضربانی کافی دریافت میکند و آیا ضربان قلب نمایشدادهشده با ECG یا ضربان قلب بالینی نوزاد مطابقت دارد یا خیر.
🔹 ۳. باز بودن راه هوایی
بهطور فوری احتمال انسداد راه هوایی را بررسی کنید؛ از جمله انسداد ناشی از ترشحات، وضعیت نامناسب لوله تراشه، فلکسیون گردن یا پوزیشن نامناسب راه هوایی.
🔹 ۴. بررسی لوله تراشه در نوزاد انتوبه
در صورت وجود لوله تراشه، محل قرارگیری، عمق، فیکساسیون، باز بودن لوله و احتمال جابهجایی ناگهانی را بررسی کنید.
🔹 ۵. انسداد لوله تراشه و تجمع ترشحات
اگر افت اشباع همراه با افزایش فشار راه هوایی یا کاهش حرکات قفسه سینه است، به انسداد لوله تراشه یا تجمع بیش از حد ترشحات شک کنید.
🔹 ۶. بررسی مدار تنفسی
بررسی کنید که مدار ونتیلاتور یا CPAP دچار قطعشدگی، پیچخوردگی، انسداد یا نشتی قابلتوجه نشده باشد.
🔹 ۷. بررسی اکسیژن تحویلی
اطمینان حاصل کنید که غلظت اکسیژن تجویزشده واقعاً به نوزاد میرسد و بلندر، تیوبینگ و منبع اکسیژن بهدرستی کار میکنند.
🔹 ۸. بررسی فشار CPAP یا ونتیلاتور
فشار ایجادشده توسط CPAP یا ونتیلاتور را بررسی کنید؛ کاهش فشار اتساعدهندهٔ ریه میتواند موجب بازشدن ناكافي الوئول ها (Alveolar Derecruitment)، افزایش کلاپس آلوئولی و در نتیجه هیپوکسمی شود.
🔹 ۹. مقایسه با وضعیت پایه نوزاد
تعداد تنفس، میزان تلاش تنفسی، حرکات قفسه سینه و صداهای تنفسی را با وضعیت قبلی نوزاد مقایسه کنید.
🔹 ۱۰. احتمال پنوموتوراکس
کاهش ناگهانی و یکطرفه صداهای تنفسی همراه با بدترشدن حاد وضعیت نوزاد باید فوراً احتمال پنوموتوراکس را مطرح کند.
🔹 ۱۱. بررسی آتلکتازی حاد
بهویژه پس از تغییر پوزیشن، ساکشن، اکستوباسیون یا از دست رفتن فشار راه هوایی، احتمال آتلکتازی حاد را در نظر بگیرید.
🔹 ۱۲. بررسی علل ریوی پیشرونده
در صورت تداوم یا تشدید افت اشباع، به ادم ریوی، تشدید بیماری زمینهای ریه، پنومونی یا خونریزی ریوی (Pulmonary Hemorrhage) توجه کنید.
🔹 ۱۳. بررسی وضعیت قرارگیری نوزاد
پوزیشن نوزاد را بررسی کنید؛ فلکسیون یا چرخش گردن و وضعیت نامناسب بدن میتواند راه هوایی را تحت تأثیر قرار داده یا مکانیک ریه را مختل کند.
🔹 ۱۴. بررسی اتساع ناگهانی شکم
اتساع حاد شکم میتواند حرکت دیافراگم و تهویه را مختل کند، بهویژه در نوزادانی که تحت تهویه مکانیکی قرار دارند.
🔹 ۱۵. بررسی کمخونی حاد یا خونریزی
اگر افت اشباع همراه با رنگپریدگی، تاکیکاردی، هیپوتانسیون یا تشدید اختلال پرفیوژن است، احتمال کمخونی حاد یا خونریزی را بررسی کنید.
🔹 ۱۶. بررسی دما و قند خون
هیپوترمی و هیپوگلیسمی میتوانند ناپایداری تنفسی و قلبیعروقی را تشدید کنند؛ بنابراین دمای بدن و گلوکز خون را بررسی کنید.
🔹 ۱۷. ارزیابی قلبیعروقی
ضربان قلب و فشار خون را بررسی کنید و به هیپوتانسیون، برادیکاردی یا کاهش برونده قلبی توجه داشته باشید؛ زیرا هر افت اشباعی الزاماً منشأ ریوی ندارد.
🔹 ۱۸. احتمال PPHN
در صورت هیپوکسمی شدید یا نوساندار (Labile) که با شدت بیماری ریوی نوزاد تناسب ندارد، هیپرتانسیون ریوی پایدار نوزاد (PPHN) و ایجاد شانت راست به چپ را در نظر بگیرید.
🔹 ۱۹. ارزیابی مجدد ABCDE
اگر علت افت اشباع مشخص نیست، همزمان با بررسیهای تکمیلی، ارزیابی سیستماتیک Airway, Breathing, Circulation, Dextrose, Equipment (ABCDE) را مجدداً انجام دهید.
🔹 ۲۰. بررسیهای تکمیلی هدفمند
در صورت باقیماندن ابهام، گاز خون مناسب و بررسیهای تشخیصی تکمیلی را انجام دهید؛ اما در تمام مراحل، وضعیت بالینی نوزاد را بهطور مداوم مجدداً ارزیابی کنید.
این چکلیست بر اساس اصول مطرحشده در Fanaroff & Martin و با بهرهگیری از منابع احیا و مراقبت تنفسی نوزادان تدوین شده است
هشدار درباره مصرف خودسرانه بکمپلکس/ همه افراد به این مکمل نیاز ندارند.
یک متخصص داروسازی بالینی با اشاره به مصرف گسترده مکملهای ویتامین B گفت بکمپلکس برای همه افراد بهترین انتخاب نیست و در بسیاری از موارد، مصرف یک ویتامین اختصاصی مانند B۱۲ یا اسید فولیک اثربخشی بیشتری دارد.
به گفته وی کمبود ویتامین B۱۲ بیشتر در سالمندان، گیاهخواران، برخی بیماران گوارشی و مصرفکنندگان طولانیمدت متفورمین دیده میشود و زنان در سنین باروری و دوران بارداری نیز معمولاً به اسید فولیک بیشتری نیاز دارند.
این متخصص تأکید کرد خستگی همیشه ناشی از کمبود ویتامین B نیست و میتواند دلایلی مانند کمخوابی، استرس، کمخونی، بیماریهای تیروئید یا بیماریهای مزمن داشته باشد؛ بنابراین مصرف خودسرانه مکملها توصیه نمیشود. همچنین گفت زرد شدن ادرار پس از مصرف بکمپلکس معمولاً به دلیل دفع ویتامین B۲ اضافی است و جای نگرانی ندارد. او افزود در بیشتر موارد، قرص یا کپسول ویتامینهای گروه B نیاز بدن را تأمین میکند و تزریق آمپول تنها در شرایط خاص و با تجویز پزشک ضرورت دارد.
این دارو برای کسانی که به اختلالات تیروئید دچارند تجویز می شود
برای افراد مبتلا به کمکاری تیروئید معمولاً داروی تیروکسین تجویز میشود. این دارو میتواند عامل ابتلا به ناراحتیهای قلبی- عروقی باشد. داروهایی که برای درمان اختلالهای غدد تیروئید تجویز میشود میتوانند ضربان قلب را افزایش دهند و در افراد مبتلا به مشکلهای کرونر باعث تشدید علائم بیماری قلبی شود. درد قفسه سینه و خسخس سینه و حتی سکته میتواند از عوارض مصرف این دارو باشد. در صورتی که دچار مشکلهای قلبی- عروقی هستید و با مصرف این داروها دچار علائم قلبی شدید حتماً با متخصص تماس بگیرید. اما هرگز سرخود مصرف دارو را قطع نکنید. متخصصان غدد معمولاً برای افراد مبتلا به مشکلهای قلبی تیروکسین تجویز نمیکنند و در صورت تجویز برحسب نظر پزشک یکدوم یا یکچهارم دارو باید مصرف شود.
💊آزیترومایسین یک آنتیبیوتیک از گروه ماکرولیدها است که برای درمان عفونتهای باکتریایی استفاده میشود و روی بیماریهای ویروسی مانند سرماخوردگی یا آنفلوآنزا اثری ندارد.
موارد مصرف:
عفونت گلو و لوزه سینوزیت عفونت گوش میانی برونشیت و برخی انواع ذاتالریه عفونتهای پوستی برخی عفونتهای مقاربتی (مانند کلامیدیا) مزایا: مصرف معمولاً فقط یک بار در روز دوره درمان کوتاه (اغلب ۳ تا ۵ روز) نفوذ خوب به بافتهای بدن اثربخشی مناسب علیه بسیاری از باکتریها عوارض شایع: تهوع و استفراغ اسهال درد شکم سردرد تغییر موقت حس چشایی
👩💻 این فقط یک نظر شخصیه و طبیعتاً ممکنه درست یا غلط باشه.
به نظر من، پزشک اورژانس در خیلی از کیسها باید خیلی سریع مداخله کنه و واقعاً گاهی چند ثانیه میتونه سرنوشت بیمار رو تغییر بده.
یکی از سادهترین راهها برای این کار، حفظ کردن Pattern بیماریهاست.
بهجای اینکه تکتک علائم رو جمع کنیم و بعد سعی کنیم بینشون ارتباط برقرار کنیم که زمان زیادی میبره بهتره الگوی سریع بیماریهای مهم رو بشناسیم؛ طوری که تقریباً در سطح Subconscious فعال بشه.
مثل وقتی که یک مسیر رو بارها با ماشین رفتی؛ بعد از مدتی دیگه لازم نیست آگاهانه به مسیر فکر کنی، خودبهخود میری و حتی ممکنه در ذهنت بگی: «این دیگه نزدیک خونهمونه.»
⬅️کیس
خانمی با سیانوز و تنفس گاسپینگ مراجعه کرد.
یکی از نکات مهم اینه که Critical patient رو از همون لحظه ورود سریع تشخیص بدی.
وقتی بیمار وارد شد، بیمار آنقدر کبود بود که اول فکر کردم فوت کرده.
در ارزیابی اولیه: دیسترس تنفسی سیانوز مرکزی نبضهای محیطی قابل لمس نبود بیمار برای هوا گَسپ میزد
اینجا مهمترین چیز: Airway
بیمار رو در وضعیت 45 درجه قرار دادیم و اکسیژن با ماسک شروع شد. SpO₂ = 30% بعد از دو دقیقه: SpO₂ = 45% اینجا دیگه مشخص بود که اکسیژن ساده کافی نیست و باید سطح حمایت رو بالا ببریم. NRM با اکسیژن شروع شد.
در معاینه قفسه سینه: Wheeze دوطرفه
Crackleهای پراکنده بیمار چاق بود و به همین دلیل JVP بهخوبی قابل مشاهده نبود.
⬅️اینجا من یک Pattern از بیماریهای مهم رو در ذهنم داشتیم: COPD – Asthma – Heart Failure
اینها از مهمترین علل قابل برگشت در چنین شرایطی هستن.
همزمان دو رگ گرفتیم. دگزامتازون هم دادم؛ چون اگر مشکل قلبی باشه، آسیب خاصی نمیزنه و اگر علت آسم/COPD باشه، کمک میکنه.
بعد از مدتی نبض بهتر و قویتر شد و SpO₂ به حدود 80% رسید.
دوباره برمیگردیم به Pattern:
اگر بیمار با اکسیژن به اندازه کافی اصلاح نمیشه، باید به این فکر کنیم که شاید مشکل اصلی صرفاً تنفسی نباشه. فشارخون: 190/140 SpO₂: 83% با NRM PR: 76
در POCUS: IVC 3 cm Multiple B-lines Global hypokinesia
اینجا تصویر کاملاً به نفع: Acute Decompensated Heart Failure بود.
جالب این بود که اول کار از خانواده دقیق پرسیده بودیم و هیچ اشارهای به سابقه نارسایی قلبی نکرده بودند؛ برعکس، میگفتند بیمار در خانه از اسپری آسم استفاده میکند.
درمان را شروع کردیم: وضعیت Semi-sitting NTG به صورت IV bolus Foley catheter Lasix 40 mg
انتقال به اتاق حیا و اتصال به مانیتور سپس شروع NTG infusion
حدود یک ساعت بعد، بیمار کاملاً بهتر شده بود؛ نشسته بود و صحبت میکرد و حال عمومیاش خوب شده بود.
این سناریو شاید برای من دهها بار تکرار شده.
چون سناریو و الگوریتم بیماریها رو از قبل در ذهن داشتم، تونستم سریع تصمیم بگیرم.
اما اگر Pattern رو حفظ نکرده بودم، ممکن بود فقط بر اساس علائم جلو برم و با دیدن Wheeze: Ventolin + Hydrocortisone + شاید MgSO₄ بدم و بیمار رو به اتاق احیا بفرستم، در حالی که مشکل اصلیش Pulmonary Edema بوده.
برای همین من فکر میکنم دو چیز خیلی مهمن:
1️⃣. اول اینکه Pattern بیماریها رو بشناسیم.
2️⃣. الگوریتم Management هر بیماری مهم رو بلد باشیم.
و مهمتر از همه، دیدن یک کیس، دو بار و سه بار خیلی ارزشمنده.
مطمئنم کسانی که اون روز در این Case همراه من بودند، اگر دوباره چنین بیماری ببینند، حداقل این احتمالها و مراحل برخورد خودبهخود در ذهنشان فعال میشود.
✨در اورژانس، گاهی همین چند ثانیهای که بهجای فکر کردن از صفر، Pattern را Recognition میکنی، میتواند سرنوشت بیمار را عوض کند.
How can I read @man_parastaram without a Telegram account?
TGViewer shows the public web preview Telegram publishes for من پرستارم: recent posts, photos, videos and the subscriber count, with no app, login or account.
How many subscribers does من پرستارم have?
من پرستارم (@man_parastaram) has 6.91K subscribers on Telegram, refreshed roughly every 30 minutes.
Does من پرستارم know I viewed it here?
No. Public channel previews carry no viewer identity, and TGViewer has no accounts or tracking of what you look up.
