چرا پزشکی تکه‌تکه شد؟
۱. قبل از قرن نوزدهم: تقسیم‌کار وجود داشت، ولی بر مبنای طبقه، نه دانش
در اروپای پیشامدرن سه گروه مجزا بودند: physicianها (دانشگاه‌رفته، لاتین‌دان، جالینوسی، دست به بیمار نمی‌زدند)، surgeonها (صنف، اغلب سلمانی-جراح، کار یدی و بی‌آبرو) و apothecaryها. این مرز، مرز پرستیژ اجتماعی و صنفی بود نه مرز تخصص علمی. کسانی هم که فقط یک کار می‌کردند (سنگ‌شکن مثانه، آب‌مروارید‌بردار، شکسته‌بند) empiric و عملاً شارلاتان تلقی می‌شدند. یعنی تک‌کاره بودن در آن دوره یک ضدارزش بود. این نکته مهم است: تخصص باید بعداً از این ننگ پاک می‌شد.
۲. نقطه شروع واقعی: پاریسِ دهه ۱۸۳۰
مرجع اصلی این حوزه، جورج وایس است که خاستگاه تخصص‌گرایی پزشکی مدرن را به پاریسِ دهه ۱۸۳۰ می‌رساند و گسترش آن به آلمان، بریتانیا و آمریکا را دنبال می‌کند؛ از یک شاخه فرعی آموزش و پژوهش دانشگاهی در قرن نوزدهم تا تبدیل شدن به شکل غالب طبابت در میانه قرن بیستم.
چه اتفاقی در پاریس افتاد؟ پس از انقلاب، بیمارستان‌ها ملی و متمرکز شدند و توده عظیمی از بیماران فقیر زیر کنترل دولت جمع شد. برای اولین بار یک پزشک می‌توانست به‌جای ۵ مورد در طول عمر، ۳۰۰ مورد از یک بیماری را ببیند، سری‌سازی کند، با کالبدشکافی تطبیق بدهد و آمار بگیرد. تخصص محصول دسترسی انبوه به بیمار بود، نه صرفاً محصول کنجکاوی.
نکته کلیدی استدلال وایس این است که تخصصی‌شدن پزشکی بخشی از تحولات گسترده‌تر اوایل قرن نوزدهم بود که جوامع و هویت‌های علمی جدیدی را می‌ساخت. یعنی موتور اصلی، تولید دانش و ساختن جامعه علمی (انجمن، ژورنال، کرسی دانشگاهی) بود، نه اینکه «علم آن‌قدر زیاد شد که در یک مغز جا نشد». آن روایتِ رایج، بازسازیِ پس‌ازوقوع است.
۳. تکنولوژی: تسریع‌کننده، نه علت
افتالموسکوپ هلمهولتز (۱۸۵۱) چشم‌پزشکی را به منسجم‌ترین تخصص اولیه تبدیل کرد؛ لارنگوسکوپ، بیهوشی (۱۸۴۶) و آنتی‌سپسیس لیستر جراحی را منفجر و بعد خودش را تقسیم کرد؛ رادیوگرافی (۱۸۹۵) و الکتروکاردیوگرافی تخصص‌های تازه ساختند. اما ترتیب علّی مهم است: ابزار به گروهی که از قبل دنبال هویت صنفی مجزا بود، مشروعیت و انحصار داد.
۴. اقتصاد سیاسی: تخصص به‌عنوان استراتژی بقا در بازار
شهرنشینی و رشد طبقه متوسط پرداخت‌کننده، بازار پزشکی را شلوغ کرد. تخصص راهی شد برای تمایز و گرفتن حق‌الزحمه بالاتر. بیمارستان‌های تک‌تخصصی (چشم، اطفال) در لندن و پاریس اغلب توسط پزشکان جوانی تأسیس شد که راه‌شان به کرسی‌های بیمارستان‌های عمومی نخبه بسته بود؛ یعنی تخصص، مسیر دور زدنِ انسداد سلسله‌مراتب بود. به همین دلیل هم مقاومت شدید بود؛ در آمریکا مخالفت اولیه انجمن پزشکی آمریکا با تخصص‌گرایی نه علیه خودِ تخصص‌ها، بلکه ناشی از ترس از تضعیف تمرکز قدرت انجمن بود.
۵. نهادینه‌شدن در قرن بیستم (جایی که وضع امروز ساخته شد)
مرجع کلاسیک اینجا رزمری استیونز است. کتاب او عمدتاً درباره تخصصی‌شدن طبابت آمریکایی از قرن نوزدهم تا ۱۹۷۰ و نقش بوردهای گواهی‌دهنده است؛ بوردهایی که تعیین می‌کردند کدام حیطه یک تخصص مستقل به حساب می‌آید و دقیقاً چه نوع و چه مقدار آموزشی برای آن لازم است (مثلاً جراحی شکم رد شد و ذیل جراحی عمومی ماند). زنجیره تحول: گزارش فلکسنر (۱۹۱۰) ← دانشگاهی شدن آموزش ← سیستم رزیدنسی ← بوردها از ۱۹۱۷ به بعد ← جنگ جهانی دوم و تفاوت درجه/حقوق نظامی بر اساس تخصص ← بورسیه آموزش رزیدنتی پس از جنگ ← تخصص به هنجارِ غالب بدل شد. سپس نظام بازپرداخت بیمه که پروسیجر را بیشتر از زمانِ فکر کردن پول می‌داد، جهت‌گیری را قفل کرد.
مسیر بریتانیا متفاوت بود: شکاف consultant/GP، با NHS (۱۹۴۸) رسماً تثبیت شد.
۶. واکنش معکوس
از دهه ۱۹۶۰ فروپاشی مراقبت جامع باعث شد طب خانواده خودش به شکل یک تخصص جدید ساخته شود (بورد طب خانواده آمریکا، ۱۹۶۹) و بعد جنبش مراقبت اولیه و بیانیه آلماآتا (۱۹۷۸). یعنی حتی درمانِ تخصص‌زدگی هم مجبور شد در قالب یک تخصص عرضه شود تا مشروعیت و درآمد داشته باشد.
منابع برای مطالعه بیشتر:
• Weisz, G. Divide and Conquer: A Comparative History of Medical Specialization, Oxford UP, 2005/2006
• Stevens, R. American Medicine and the Public Interest, Yale UP, 1971 (ویراست به‌روز: UC Press, 1998)
• Stevens, R. Medical Practice in Modern England, Yale UP, 1966
• Ackerknecht, E. Medicine at the Paris Hospital, 1794–1848
• Starr, P. The Social Transformation of American Medicine, 1982
• Abbott, A. The System of Professions, 1988
• Weisz, G. "Mapping medical specialization in Paris…", Social History of Medicine 7(2), 1994, 177–211