35-3. Кого включать в анализ: по намерению лечить или по протоколу

В среду мы разбирали анализ подгрупп. Сегодня – вопрос, который решается ещё до подсчётов: кого включать в анализ. От ответа зависит, будет оценка честной или завышенной.

В любом исследовании часть пациентов отклоняется от протокола: не принимает препарат, выбывает, переходит в другую группу. Возникает выбор, как их учитывать. Анализ по намерению лечить (intention-to-treat, ITT; принцип – Montori & Guyatt, CMAJ 2001) оставляет каждого пациента в той группе, куда он был рандомизирован, независимо от того, что происходило дальше. Анализ по протоколу (per-protocol, PP) включает только тех, кто прошёл лечение «правильно».

На первый взгляд PP кажется логичнее: зачем учитывать тех, кто не принимал препарат? Но в испытаниях превосходства, где мы проверяем, что новое лечение лучше, честнее именно ITT. Рандомизация уравнивает группы по всем факторам, а исключение выбывших это равновесие ломает: пациенты, не завершившие лечение, часто отличаются от завершивших – тяжестью, приверженностью, переносимостью. Поэтому PP, как правило, завышает пользу, и стандартом первичного анализа служит ITT. В испытаниях «не меньшей эффективности» – наоборот, поэтому там смотрят оба анализа, и выводы должны совпадать.

Например: если часть пациентов бросила препарат из-за побочных эффектов – обычно это более тяжёлые больные, – анализ по протоколу исключит их и завысит пользу лечения.

С этим связан анализ чувствительности (sensitivity analysis) – перепроверка вывода при других разумных допущениях. Например, авторы повторяют расчёт, иначе учитывая выбывших, или сравнивают ITT и PP. Если вывод сохраняется при всех вариантах, ему можно доверять; если держится лишь при одном удобном допущении, это тревожный знак.

При чтении статьи проверьте, заявлен ли анализ по намерению лечить и совпадают ли выводы ITT и PP. Если основной результат держится только на анализе по протоколу или рушится в анализе чувствительности, к нему стоит отнестись критически. На этом завершаем неделю о скептическом чтении – навыке, отличающем вдумчивого читателя от доверчивого.