Если первопричина дефекта определена неверно, любые корректирующие действия не помогают: брак будет возвращаться, а процесс останется нестабильным.
Когда корректирующие меры не работают?
1️⃣ Причину искали не там, где она была на самом деле.
Например, неверно определён участок технологического процесса, на котором возник брак. В таком случае меры принимают на этапе, где проблема лишь проявилась, а не возникла.
2️⃣ Причину искали там, но недостаточно глубоко.
Например, находят удобное объяснение в ошибке оператора, но не анализируют, почему он ошибся: непонятная инструкция, отсутствие обучения, неудобный интерфейс, неверные данные и т.д.
Практика показывает, что именно второй сценарий чаще всего приводит к повторяющемуся браку: симптом устранили, причину — нет.
✅ Техника «Пять Почему» (5 Why)
Чтобы не останавливаться на поверхностных объяснениях, многие производства используют технику «Пять Почему» (5 Why). Её суть:
• формулируется проблема;
• к ней задаётся вопрос «Почему?»;
• к каждому ответу снова задаётся «Почему?» — до тех пор, пока вы не доберётесь до корневой организационной или процессной причины.
Число «5» не догма, но эмпирически его обычно хватает, чтобы пройти путь от симптома до системной причины.
ℹ️ Условный пример
Проблема: печатная плата не работает из‑за обрыва одной из цепей.
Почему 1? — Переходное отверстие имеет дефект металлизации.
Почему 2? — В отверстие попало загрязнение при очистке перед металлизацией.
Почему 3? — Отмывочный раствор вовремя не заменили.
Почему 4? — Предыдущую инструкцию по обслуживанию линии отменили, а обновлённая актуальная версия не дошла до цеха.
Почему 5? — В компании нет регламента по внесению изменений в инструкции и их актуализации на рабочих местах.
В этом случае корневая причина — не «не сменили раствор» и не «ошибка оператора», а отсутствие работающего процесса управления документацией. Исправив его, вы снижаете риск повторения похожих дефектов по всей линии, а не только в одном месте.
✅ Используя 5 Why в таком формате, вы постепенно смещаете фокус на улучшение системы, которая и формирует надёжность производства.