💊 Где чаще всего рождаются ошибки в аптеке? Новое исследование 45 483 near-miss случаев
International Journal of Clinical Pharmacy, 5 сентября 2026 года
Ошибки при отпуске лекарств далеко не всегда происходят из-за одного «невнимательного» сотрудника. Новое исследование японских аптек показывает, что значительная часть near-miss ситуаций связана с самой организацией рабочего процесса, похожими названиями препаратов, похожей упаковкой, интерфейсами программ и коммуникацией с пациентом.
Авторы проанализировали 45 483 зарегистрированных near-miss случая за период с апреля 2020 по март 2022 года. Причём более трех четвертей всех случаев — 35 384, или 77,8% — произошли на этапе отпуска препарата и финальной проверки.

🔎 Какие ошибки встречались чаще всего?
На этапе отпуска и проверки наиболее частыми были:
неправильная дозировка или лекарственная форма — 7 393 случая;
неправильное количество препарата — 7 223;
выдан не тот препарат с другим действующим веществом — 5 241;
выдан другой препарат с тем же действующим веществом — 5 079.
То есть проблема часто возникает не в момент назначения, а уже тогда, когда рецепт превращается в конкретную упаковку на аптечном столе.
⚠️ LASA-препараты — одна из ключевых проблем
Особенно заметную роль играли Look-Alike / Sound-Alike (LASA) — препараты с похожими названиями или внешним видом.
Для ошибки «выдан препарат с другим действующим веществом» наличие LASA-названия ассоциировалось с aOR 5,22, а визуальное сходство упаковок — с aOR 3,48.
Иными словами, иногда достаточно очень похожего названия или коробки, чтобы вероятность ошибки существенно увеличилась.
🖥 Но проблема не только в сотруднике
На этапе ввода рецепта одним из значимых факторов оказались сложности или сбои в использовании компьютерной системы.
В этой категории для проблем с компьютерной системой отношение шансов составляло 3,62. Отдельно значимым фактором снова были LASA-названия.
Это важный момент для управления аптекой: если интерфейс регулярно провоцирует ошибки, простое требование «быть внимательнее» проблему не решает.

🗣 А что происходит уже после того, как препарат найден?
На этапе передачи лекарства пациенту на первый план выходила коммуникация.
При неадекватном консультировании плохая коммуникация с пациентом была связана с aOR 2,45, а недостаточное понимание пациентом информации — с aOR 1,68. Для случаев недостаточного консультирования эти показатели были ещё выше: 9,05 и 4,33 соответственно.
То есть фармацевтическая безопасность заканчивается не у кассы.
Правильно выбрать препарат недостаточно — важно ещё убедиться, что пациент правильно понял, что именно и как ему принимать.

🧠 Самый интересный вывод исследования
Авторы предлагают смотреть на ошибки по этапам процесса, а не пытаться искать одну универсальную причину.
Получается примерно такая цепочка:
рецепт → ввод данных → подбор препарата → проверка → отпуск → консультация → последующее наблюдение
И на каждом этапе существуют свои типичные риски.
Поэтому одна и та же мера безопасности не сможет одинаково хорошо решить все проблемы.
💡 Что из этого можно взять для практики?
Для аптек особенно логично отдельно контролировать:
🔹 препараты с похожими названиями;
🔹 визуально похожую упаковку;
🔹 лекарственные формы и концентрации;
🔹 процессы ввода рецептов;
🔹 понятность интерфейсов;
🔹 двойную проверку критических позиций;
🔹 качество консультации пациента.
И главное — анализировать собственные near-miss случаи, даже если пациент в итоге не пострадал. Именно такие эпизоды позволяют увидеть слабое место системы ещё до того, как оно приведёт к реальному вреду.
💬 Вопрос коллегам

Какой источник ошибок вы считаете самым опасным в аптечной практике: похожие названия препаратов, похожую упаковку, ошибки при вводе рецепта или недостаточное консультирование пациента?

❗️Мы в MAX - Я Фармацевт | Провизор | Аптека