گایدلاینهای AHA/ASA 2019 در خصوص رپرفیوژن تراپی در استروک ایسکمیک حاد
بخش دوم

👈 موارد منع مصرف برای آلتپلاز وریدی در بیماران مبتلا به استروک ایسکمیک حاد

✅ سکته خفیف غیرناتوان‌کننده:
▫️در بیماران واجد شرایط از نظر پزشکی که دچار سکته خفیف غیرناتوان‌کننده هستند (نمره NIHSS برابر ۰ تا ۵)، تجویز آلتپلاز وریدی توصیه نمی‌شود.

✅ سی‌تی‌اسکن:
▫️تجویز آلتپلاز وریدی به بیمارانی که تصویربرداری سی‌تی مغز آن‌ها نواحی گسترده‌ای از هیپواتنوئیشن واضح (هیپودنسیتی آشکار) را نشان می‌دهد، توصیه نمی‌شود.

✅ خونریزی داخل‌جمجمه‌ای (ICH)
▫️در صورتی که سی‌تی‌اسکن وجود خونریزی حاد داخل‌جمجمه‌ای را نشان دهد، آلتپلاز وریدی نباید تجویز شود.

✅ سکته مغزی ایسکمیک طی ۳ ماه گذشته
▫️استفاده از آلتپلاز وریدی در بیمارانی که با سکته مغزی ایسکمیک حاد مراجعه کرده‌اند و طی ۳ ماه گذشته دچار سکته ایسکمیک قبلی بوده‌اند، ممکن است مضر باشد.

✅ ضربه شدید سر طی ۳ ماه گذشته
▫️در بیماران مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد که طی ۳ ماه گذشته دچار ضربه شدید سر شده‌اند، آلتپلاز وریدی ممنوع است.

✅ ضربه حاد سر
▫️با توجه به احتمال بروز عوارض خونریزی‌دهنده ناشی از ضربه شدید زمینه‌ای سر، آلتپلاز وریدی نباید در انفارکتوس پس‌ از‌ تروما که در فاز حاد بستری رخ می‌دهد، تجویز شود.

✅ جراحی داخل‌جمجمه‌ای یا داخل‌نخاعی طی ۳ ماه گذشته
▫️در بیماران مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد که سابقهٔ جراحی داخل‌جمجمه‌ای یا ستون فقرات طی ۳ ماه گذشته دارند، تجویز آلتپلاز وریدی بالقوه مضر است.

✅ سابقهٔ خونریزی داخل‌جمجمه‌ای
▫️تجویز آلتپلاز وریدی در بیمارانی که سابقهٔ خونریزی داخل‌جمجمه‌ای دارند، بالقوه مضر محسوب می‌شود.

✅ خونریزی ساب آراکنوئید (SAH)
▫️آلتپلاز وریدی در بیمارانی که با علائم و نشانه‌هایی سازگار با خونریزی زیرعنکبوتیه مراجعه می‌کنند، ممنوع است.

✅ بدخیمی گوارشی یا خونریزی گوارشی طی ۲۱ روز گذشته:
▫️بیمارانی که دچار بدخیمی ساختاری دستگاه گوارش هستند یا طی ۲۱ روز گذشته دچار خونریزی گوارشی شده‌اند، باید پرخطر در نظر گرفته شوند و تجویز آلتپلاز وریدی در آن‌ها بالقوه مضر است.

✅ اختلالات انعقادی: ایمنی و اثربخشی آلتپلاز وریدی در بیماران سکته حاد با شرایط زیر نامشخص است و نباید تجویز شود:
▫️پلاکت زیر 100,000 در میکرولیتر
▫️مقدار INR بالای 1.7
▫️مقدار aPTT بالای 40
▫️مقدار PT بالای 15 ثانیه

🔖 تبصره‌ها:
▫️در بیمارانی که سابقهٔ ترومبوسیتوپنی ندارند، می‌توان درمان با آلتپلاز وریدی را پیش از آماده‌شدن شمارش پلاکت آغاز کرد؛ اما اگر شمارش پلاکت کمتر از 100,000 در میکرولیتر باشد، درمان باید قطع شود.
▫️در بیمارانی که اخیراً داروهای ضدانعقاد خوراکی (OACs) یا هپارین مصرف نکرده‌اند، می‌توان درمان را پیش از آماده‌شدن نتایج تست‌های انعقادی آغاز کرد؛ اما اگر INR > 1.7 باشد یا PT به‌طور غیرطبیعی (بر اساس استاندارد آزمایشگاه محلی) افزایش یافته باشد، درمان باید قطع شود.

✅ هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH)
▫️آلتپلاز وریدی نباید در بیمارانی تجویز شود که طی ۲۴ ساعت گذشته دوز درمانی کامل از LMWH دریافت کرده‌اند.

✅ مهارکننده‌های ترومبین یا مهارکننده‌های فاکتور Xa
▫️استفاده از آلتپلاز وریدی در بیمارانی که مهارکننده‌های مستقیم ترومبین (#دابیگاتران) یا مهارکننده‌های مستقیم فاکتور Xa (#ریواروکسابان) مصرف می‌کنند، به‌طور قطعی اثبات نشده است و ممکن است مضر باشد.
🔖 آلتپلاز وریدی نباید در بیمارانی که این داروها را مصرف می‌کنند تجویز شود، مگر در شرایطی که:
▫️تستهای آزمایشگاهی مانند aPTT، INR، شمارش پلاکت، زمان لخته‌شدن اکارین (Ecarin Clotting Time)، زمان ترومبین (Thrombin Time) یا آزمون‌های مناسب فعالیت مستقیم فاکتور Xa طبیعی باشند، یا
▫️بیمار طی بیش از ۴۸ ساعت گذشته دوزی از این داروها دریافت نکرده باشد (با فرض عملکرد طبیعی متابولیسم کلیوی).

✅ تجویز هم‌زمان ابسیکسیماب (Abciximab)
▫️ابسیکسیماب نباید به‌طور هم‌زمان با آلتپلاز وریدی تجویز شود.

✅ تجویز هم‌زمان آسپرین وریدی
▫️آسپرین وریدی نباید تا ۹۰ دقیقه پس از شروع آلتپلاز وریدی تجویز شود.

✅ اندوکاردیت عفونی
▫️در صورت شک به اندوکاردیت عفونی همزمان ، درمان با آلتپلاز وریدی نباید انجام شود، زیرا خطر خونریزی داخل‌جمجمه‌ای افزایش می‌یابد.

@emedupdates