اشتباهات رایج در #مستندسازی در بخش اورژانس
بخش دوم

👈 مستندسازی پس از حادثه (Post-event documentation):
گاهی پزشک بعد از فوت یا انتقال بیمار، یادش می‌افتد که چیزی را فراموش کرده است که بنویسد. بیمارستان ها معمولا اجازه این کار را نمی دهند ولی به هر دلیل اتفاق بیفتد و دادگاه متوجه شود به عنوان جعل پرونده پزشکی محسوب میشود. در سیستم های الکترونیک نیز به صورت کامل از طریق بررسی رخدادهای سیستم قابل دستیابی است.
✅ همیشه در همان لحظه یا بلافاصله بعد از اقدام بنویسید. اگر ناچار به ثبت دیرتر شدید، صادقانه ذکر کنید: «این یادداشت در ساعت ۰۱:۳۰ ثبت می‌شود، مربوط به اقدام انجام‌شده در ساعت ۰۰:۴۵ است.»

👈 حذف یا پنهان‌کردن اشتباهات:
برخی پزشکان از ترس، خطا را پاک می‌کنند یا نمی‌نویسند. اما در نظام حقوقی مدرن، پنهان‌کاری از خود خطا بدتر است.
✅ باید نوشت: «داروی اشتباه تزریق شد، بلافاصله تشخیص داده شد، بیمار پایش شد، بدون عارضه، گزارش خطا به سوپروایزر ارائه شد.» چنین صداقتی در بررسی حقوقی، از اتهام «قصور عمدی» جلوگیری می‌کند.

👈 ننوشتن موارد حدمرزی یا بیماران غیراورژانسی:
❌ گاهی بیمار با علائم خفیف می‌آید و پزشک فقط می‌گوید «ارجاع شد» یا «ترخیص شد.» اگر بعداً بیمار دچار عارضه شود، همین پرونده ناقص باعث محکومیت می‌شود.

✅ باید بنویسید: «با توجه به شرح حال بدون علامت خطر و معاینه نرمال، تصمیم به ترخیص گرفته شد. علائم هشدار برای مراجعات بعدی به بیمار آموزش داده شد.»

👈 ننوشتن وضعیت نهایی هنگام تحویل شیفت:
در بسیاری از پرونده‌ها، بیماران «در حال بررسی» به پزشک بعدی تحویل داده می‌شوند، ولی هیچ مستندی از تحویل وجود ندارد.
در صورت حادثه، هر دو پزشک متهم می‌شوند.
✅ بنویسید: «بیمار با تشخیص اولیه ادم حاد ریه به دکتر رضایی تحویل شد. منتظر پاسخ تروپونین هستیم»

@emedupdates