Доктор В.К. Зафираки

Отредактировать ген — и снизить холестерин одним введением?

Одна из самых интересных новостей этого года в липидологии опубликована в New England Journal of Medicine. Речь уже не о таблетке и даже не об инъекции раз в несколько месяцев, а о редактировании ДНК непосредственно в организме человека.

Препарат VERVE-102 доставляет в клетки печени систему так называемого базового редактирования. Её задача — выключить ген PCSK9. Это не случайно выбранная мишень: люди, у которых PCSK9 от рождения работает слабее из-за генетических вариантов, имеют более низкий уровень холестерина ЛПНП и меньший риск атеросклеротических заболеваний.

В исследовании Heart-2 препарат однократно внутривенно получили 35 пациентов с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией или преждевременной коронарной болезнью. Эффект зависел от дозы. При максимальной исследованной дозе уровень PCSK9 снизился в среднем на 88%, а холестерин ЛПНП — на 62%. У части пациентов снижение сохранялось более года; максимальное наблюдение достигало примерно 18 месяцев.

По сути, медицина пытается сделать человеку то, что природа иногда делает сама: создать в печени защитный генетический вариант PCSK9.

Но пока это именно начало. Исследование первой фазы маленькое, оно не показывает снижение числа инфарктов и инсультов и ещё не отвечает на главный вопрос — насколько безопасно необратимо менять геном миллионов клеток на десятилетия. Наблюдались инфузионные реакции и временное повышение АЛТ; дозолимитирующей токсичности не зарегистрировано.

Если дальнейшие исследования подтвердят эффективность и безопасность, лечение по поводу высокого холестерина может однажды перестать быть пожизненным приёмом препаратов. Парадоксально: пожизненным станет не лечение, а его результат.

Отвечая некоторым несознательным товарищам, непонимающим политику партии, замечу: статины и Октябрь несовместимы, ибо статины — порождение чуждой нам капиталистической науки, выкормленной в мрачных лабораториях фармацевтических трестов и поставленной на службу холестериновым магнатам Уолл-стрит. Прикрываясь лживыми лозунгами «снижения риска» и «доказательной медицины», наймиты международного статинового капитала стремятся усыпить классовую бдительность трудящихся, подавить в крови свободный холестерин и заменить здоровую пролетарскую печень послушным придатком буржуазной таблетки. Но тщетны их расчёты: советская наука сорвёт маску с холестериновых вредителей, разоблачит прислужников империалистической кардиологии и противопоставит их патентованному зелью несокрушимую мощь физкультуры, умеренного питания и всепобеждающего учения Ленина—Сталина!

Статины после 70 лет: для России результат может означать больше

Нужно ли начинать статин после 70 лет, если инфаркта и инсульта ещё не было? В совсем недавно обнародованных результатах затянувшегося и долгожданного исследования STAREE почти 10 тысяч здоровых пожилых австралийцев шесть лет получали аторвастатин или плацебо.
Крупные сердечно-сосудистые осложнения произошли у 6,0% принимавших статин и у 8,3% получавших плацебо за 6 лет наблюдения.

Относительный риск снизился на 30% — это примерно на 23 осложнения на тысячу лечившихся.
Но исследование проводилось в Австралии, где сердечно-сосудистый риск ниже. После выравнивания возрастной структуры частота инсультов в России приблизительно втрое выше: 198 против 65 на 100 тысяч человек в год. Сердечно-сосудистая смертность различается вчетверо: 433 против 108 на 100 тысяч. Трудно себе представить, чтобы у наших пожилых за 6 лет сердечно-сосудистые катастрофы произошли всего-то у 8%!

Австралийский результат нельзя просто умножить на три или четыре. Однако абсолютная польза зависит от исходного риска: одинаковое относительное снижение предотвращает больше осложнений там, где они происходят чаще.

STAREE не показал увеличения продолжительности жизни без деменции и физических ограничений. Он установил другое: после 70 лет статин продолжает предотвращать сердечно-сосудистые осложнения. В России эта польза может оказаться весомее, чем следует из австралийских результатов.

Сэкономил пациентке 25 тыс в месяц

Женщина была на консультации у сосудистого хирурга по поводу венозных проблем. И хотя флебологи происходят из сердечно-сосудистых хирургов, но большинство из них погружаются именно в патологию вен, а от остального в той или иной мере отходят.

Тем более меня удивили сделанные назначения по принципу «есть отклонение в анализах - будем корректировать числа в анализе».

У пациентки липопротеин (а) 44 мг/дл. ХС ЛПНП 3,6 ммоль/л. Связанных с атеросклерозом болезней нет. Т е речь идет о первичной профилактике.

Но зачем-то был назначен эволокумаб (репата). Стоит недешево: порядка 25 тыс руб/мес. Она сразу значения не придала, приехала домой, заглянула на сайт, сколько он стоит - и обомлела.

Тем более что лечение практически на долгие годы. Да, репата может немного снижать уровень липопротеина (а) - примерно на четверть. Но такого показания у нее нет. Да и сам уровень 44 мг/дл хотя и выше оптимума, но не приводит к пересмотру уровня риска.

Обратилась она ко мне за разбором ее ситуации. Сразу стало понятно, что репата тут ни к селу, ни к городу. Даже назначение статина тут под вопросом. Но с учетом комбинации факторов риска умеренную дозу статина я все же назначил. Разница в стоимости лечения - 30 раз.

Конечно, это потребовало досконального разбора всей ситуации, чтобы понять нюансы. На всё ушло примерно полчаса.

Т е ни за секунду, ни за минуту такие вопросы не решить. Но оно того стоило.

Это и есть то, что теперь называют «второе мнение».

Как я немного побыл андрологом
Иногда пациент приходит к кардиологу таким извилистым путём, что к концу консультации уже не вполне понимаешь, по какой специальности работаешь.
Недавно на онлайн-консультации мы обсуждали историю мужчины, чьи хождения по врачам начались с эпизода эректильной дисфункции. Подробности, не имеющие отношения к сути истории, я намеренно изменил.

Сначала пациент обратился к урологу. По его словам, ему предложили проверить сердце довольно оригинальным способом: пройти некоторое расстояние с горящей сигаретой во рту (пациент курит), а затем снять ЭКГ. Не знаю, существует ли официальное название у такой нагрузочной пробы. Возможно, медицинская наука просто ещё не успела за автором.

Пациент испытание прошёл. ЭКГ ничего особенно интересного не показала, но маршрут к кардиологу уже был проложен.

Кардиолог назначил обследование, и там действительно нашлось то, что заслуживало внимания: существенно повышенный холестерин ЛПНП. Однако, по словам пациента, среди назначений появились альфа-липоевая кислота и кора ивы.
Пациент удивился такому назначению, но принимать начал.
На этом месте происходящее окончательно заинтересовало и меня.

Тем временем обследование по урологической части продолжалось. Пациенту несколько раз выполняли УЗИ предстательной железы и сообщили, что после лечения (назначенного кардиологом) она... уменьшилась. Правда, никаких проблем с мочеиспусканием, ослабления струи и других соответствующих жалоб у него не было ни до лечения, ни после него. Поэтому оставалось только порадоваться успеху.

Позднее, по словам пациента, ему назначили силденафил ежедневно на несколько недель. Такая схема тоже вызвала у меня вопросы: при эректильной дисфункции силденафил обычно используют ситуационно, перед предполагаемой сексуальной активностью. Для ежедневной терапии существуют другие подходы и другие препараты.
После довольно длинной медицинской истории я решил вернуться к её началу и подробно расспросить пациента о том самом эпизоде.

И выяснилось самое интересное.
Раньше подобных проблем у него не было. Эпизод возник в непривычной для него ситуации. Утренние и ночные эрекции были сохранены. Уровень тестостерона оказался нормальным и даже довольно высоким. Серьёзных заболеваний, которые очевидно объясняли бы органическую эректильную дисфункцию, из рассказа и представленных данных тоже не следовало.

Получалось, что прежде чем исследовать сердце после прогулки с сигаретой, наблюдать в динамике размеры простаты и назначать длительную лекарственную терапию, стоило сделать одну довольно старомодную диагностическую процедуру. А именно - подробно расспросить пациента.

Так значительную часть кардиологической консультации я неожиданно провёл, обсуждая причины ситуативных нарушений эрекции и объясняя, почему один неудачный эпизод ещё не означает заболевания.
А повышенный холестерин ЛПНП, ради которого кардиолог в этой истории действительно оказался нужен, мы в конце концов тоже обсудили. И даже определились с лечением. Только без "фитотерапии"))

Ещё раз хочу предупредить своих подписчиков! Я никогда не пишу никому в личные сообщения и не предлагаю своих консультаций первым! Тем более, не беру за это предоплату.

Не поддавайтесь на уловки мошенников! Если кому-то нужна консультация - это всегда обращение ко мне, а не наоборот. Только что мне написали что мошенники опять хотели взять деньги с подписчицы.

1. Работает 20 лет. Все 20 лет - чередование ночных и дневных смен. После ночной смены удается поспать 2-3 часа.
2. Работа связана с постоянным стрессом. Думаю, объяснять почему - не надо.
3. Окружность талии 112 см. Абдоминальное ожирение.
4. Малоподвижность. Он не оперативник, которого «ноги кормят».
5. Тревога фоновая. Он тревожный человек и повышение АД воспринимает как угрозу инсульта. Имеет место «саморазгон АД».
6. Алкоголь - по 200-300 мл крепкого напитка порядка 2 раз в неделю. «Для снятия стресса». На следующий день АД обычно идет вверх.
7. Несбалансированное питание с недостатком овощей и фруктов в рационе, избытком соли.
Вот, даже семь назвал. Всё это в наличии у него.

«Врачи не ищут»))

На этой неделе был на консультации сотрудник органов правопорядка. С артериальной гипертонией. Неуправляемой.

Конечно же, я от него услышал, что врачи не могут найти причину. Проверял почки - ничего не нашлось.

Я назвал ему целых пять причин. Не утверждая, что они имеют равный вес и равный вклад.

Назвать причины?

Обратилась пациентка с фибрилляцией предсердий, у которой аритмия стала неуправляемой, и пароксизмы возникали несколько раз в неделю, что сильно снижало качество жизни.

Амиодарон в свое время вызвал осложнение (щитовидная железа). Соталол оказался неэффективен. Ранее принимала беталок ЗОК. Который (ожидаемо) тоже был неэффективен.

С этим она ко мне и приехала.

Результат хороший. Постучите по дереву (Шутка).

Вот такой пациент был недавно на консультации. Сразу сказал, что статины принимать не хочет, но слышал, что есть инъекции, снижающие уровень холестерина в крови.

У пациента - сухожильные ксантомы (отложения эфиров холестерина в сухожилиях), стенозы артерий до 50%.

А вы как считаете: хватит ли тут мощности кумабов или инклисирана, чтобы кардинально изменить ситуацию?

Уважаемые подписчики, насчет темы «лопнул сосуд в мозге и случился инсульт» существует много мифов и заблуждений. Я записал короткое видео, в котором осветил основные факты на этот счет.

youtube.com 👈🏽