2-летняя девочка с рвотой

У 2-летней девочки в течение последних суток рвота, невозможность принимать жидкость через рот, заметное снижение объема выделяемой мочи. Рвота без желчи или крови. Болей в животе, поноса, лихорадки, кашля, насморка за это время не было. Около двух недель назад выздоровела от острого лихорадочного заболевания.

При осмотре нормальная температура тела, ЧСС 106 в минуту, АД 121/69 мм рт. ст. Сонлива, но просыпается на время осмотра. Остальной осмотр непримечателен.

ОАК: Гемоглобин 105 г/л, лейкоциты 18,8×10⁹/л, нейтрофилы 16,0×10⁹/л, тромбоциты 451×10⁹/л. В биохимическом анализе крови АСТ 104 Ед/л, в остальном без отклонений, включая электролиты.

Госпитализировали. Получила два внутривенных болюса физиологического раствора по 20 мл/кг, внутривенный ондансетрон.

Через 4 часа обнаружена без пульса и дыхания. Начали СЛР. На ЭКГ желудочковая тахикардия (ЖТ) переходящая в фибрилляцию желудочков (ФЖ). Спонтанная циркуляция то возвращалась, то прекращалась. Множественные остановки сердца с ЖТ и ФЖ, требующие дефибрилляции. ЭКМО.

При эхокардиографии глобальное снижение функции миокарда обоих желудочков, выраженная дилатация левой нисходящей коронарной артерии (5,9 мм, z-score +16), правой коронарной артерии (4,2 мм, z-score +7,2), умеренная дилатация левой главной коронарной артерии (3,2 мм, z-score +2,4 мм).

При дальнейшем расспросе выяснили, что во время острого лихорадочного заболевания около 2 недель назад была осмотрена педиатром на 4-е сутки лихорадки. Тогда была гиперемия конъюнктив обоих глаз и гиперемия зева. В ОАМ была стерильная лейкоцитурия. Лихорадка прошла самостоятельно за 11 суток.

Установили диагноз неполной формы болезни Кавасаки. Болезнь Кавасаки — системный васкулит детского возраста, который наиболее часто встречается у детей возраста от 6 месяцев до 5 лет. Диагноз полной формы основывается на клинических критериях, неполной формы — на клинико-лабораторных или клинико-эхокардиографических критериях. Без лечения длительность лихорадки при болезни Кавасаки в среднем около 10-12 дней. Аневризмы коронарных артерий развиваются примерно у 15-25% детей, которые не получали лечения, и примерно у 2-4% детей, которые получали лечение в первые 10 суток от начала заболевания. Аневризмы коронарных артерий могут приводить к ишемии и инфаркту миокарда.

С 7-9-х суток болезни происходит лейкоцитарная инфильтрация стенки коронарных артерий, что в дальнейшем приводит к фрагментации эластической мембраны артерий, повреждению медии и развитию аневризм. Лечение первой линии при болезни Кавасаки — внутривенный иммуноглобулин в высоких дозах, ацетилсалициловая кислота. При начале лечения в первые 10 суток от начала заболевания риск развития аневризм коронарных артерий снижается примерно в 5-10 раз.

Девочке продолжили ЭКМО, добавили внутривенный иммуноглобулин, метилпреднизолон, антикоагулянтную терапию гепарином. Девочка погибла от осложнений, связанных с антикоагулянтной терапией.

📖 Gern B., et al. Vomiting and Ventricular Arrhythmia in a 2-Year-Old Girl. Pediatr Rev, 2018; 39 (2): 91-92.

Занудная педиатрия для педиатров