Мария, 34 года, последние полтора года живёт с рецидивирующей болью в животе 3-4 раза в неделю, преимущественно в нижних отделах. Боль связана со стулом: усиливается перед дефекацией и частично облегчается после. Стул стал нестабильным (то запор 2-3 дня, то кашицеобразный), часто с чувством неполного опорожнения. Вздутие усиливается к вечеру.
Симптомы начались после сильного стресса на работе.
За это время - три гастроскопии, колоноскопия, УЗИ брюшной полости, КТ, анализы на целиакию, воспалительные маркеры (СРБ, кальпротектин), онкомаркеры. Всё в норме.
Гастроэнтеролог поставил диагноз СРК (смешанный тип), назначил диету low-FODMAP и мебеверин.
Но Мария не просто живёт с дискомфортом - она одержима болью. Каждое утро начинается с тщательного «сканирования» живота: «Где болит? Как болит? Изменилось ли?».
Ведёт дневник симптомов с 15 параметрами. Отказалась от острой пищи, кофе, алкоголя, молочных продуктов, глютена (хотя целиакия исключена), перестала ходить на йогу и встречи с друзьями («вдруг станет хуже вдали от дома»).
Проводит 2-3 часа в день в медицинских форумах и группах «СРК или рак?». На телефоне - 47 сохранённых статей о колоректальном раке и болезни Крона.
Не может сосредоточиться на работе - мысли постоянно возвращаются к животу. Просит мужа каждый вечер прощупывать живот «на предмет уплотнений». Звонит гастроэнтерологу раз в две недели: «Может, это не СРК? Может, нужна капсульная эндоскопия / МРТ с контрастом / генетический тест на рак?».
Когда врач сказал, что дальнейшие обследования не показаны, и предложил консультацию психиатра, расплакалась: «Вы думаете, я выдумываю? У меня реально симптомы! Это не стресс, это что-то серьёзное!»
Ну и что же это на самом деле?
📌 Для начала нам нужно определить, что в фокусе - симптом или страх?
СРК (синдром раздражённого кишечника) - функциональное расстройство по Римским критериям IV: рецидивирующая абдоминальная боль ≥1 день/неделю последние 3 месяца, связанная с дефекацией и/или изменением частоты/формы стула. У Марии критерии выполнены. Но это гастроэнтерологический диагноз.
Человек с СРК может вообще не катастрофизировать, а просто соблюдать диету и жить дальше.
◾ Ипохондрия. В центре страх заболеть или уже болеть чем-то серьёзным. Телесные симптомы могут быть минимальны или вовсе отсутствовать. Если бы у Марии почти не было боли, но она была одержима идеей рака, то это был бы типичный вариант ипохондрии.
◾ Расстройство телесного дистресса. Есть выраженные телесные симптомы (боль в животе, вздутие, нарушение стула), и при этом непропорциональная эмоциональная / когнитивная / поведенческая реакция на них.
Мария испытывает реальные симптомы СРК, но её интерпретация катастрофична («это рак»), поведение дезадаптивно (избегание социальной активности, бесконечные проверки), а дистресс непропорционален функциональному расстройству (она полностью погружена в переживания и не может адекватно функционировать)
Какой может быть реакция на обследования?
◾ СРК (без коморбидности):
«Хорошо, что исключили воспаление и рак. Буду соблюдать диету low-FODMAP и принимать спазмолитики».
◾ Ипохондрия:
«Этого обследования недостаточно. Колоноскопия была год назад - нужна новая. За это время мог развиться рак, даже если тогда его не было! А вдруг пропустили полип? Нужен другой врач / генетический тест / капсульная эндоскопия».
(Симптомы могут быть минимальными, но требование обследований настойчивое).
◾ Расстройство телесного дистресса:
«Я знаю, что все анализы в норме, но боль же реальная! Она не может быть просто от стресса. Мне страшно, я не могу работать, не могу жить нормально. Что, если врачи что-то упустили?»
И что в итоге?
Эти диагнозы часто сосуществуют. Собственно, у Марии есть симптомы и проявления всех трёх расстройств. И основная идея в том, чтобы не противопоставлять «телесное» и «психическое», а подходить к процессу диагностики и лечения комплексно.
Пациенту важно правильно объяснить природу страданий, подобрать антидепрессант и начать психотерапию. С этими вопросами мы как раз будем разбираться на предстоящем семинаре ⤵️
"От соматоформных расстройств к расстройствам телесного дистресса: диагностика и лечение"
P.s. Для врачей и психологов.
Доктор Барышев
🌐YouTube | 🤟Max | 💙VK