Признавать свои ошибки легче, если мы принимаем свою склонность к ним как факт и используем это для самообучения. В моих исследованиях люди из самых успешных команд, особенно руководители, всегда готовы к тому, что всё может пойти не по плану. Они действительно спокойно относятся к ошибкам, что создает психологическую безопасность, необходимую людям, чтобы они могли рассказывать о неудачах, как только они случаются. Если вы хотите сократить количество базовых неудач, то это лучшая практика как для работы, так и для личной жизни.
До 1967 года случаи отравления детей лекарствами, стоящими в открытом доступе, росли в геометрической прогрессии. Однажды доктор Генри Брюлл, главный врач отделение педиатрии в больнице города Виндзор, вернулся домой в три часа ночи и сказал жене: «Знаешь, мне это надоело! Устал промывать желудки детям, которые случайно наглотались таблеток. Я должен с этим что-то сделать!» Эта точка кипения послужила толчком для изобретения специальной крышки для упаковки с лекарствами, которую нужно нажать, а потом повернуть. Её внедрение снизило количество отравлений на 91%. Такая крышка — один из примеров так называемой «защиты от дурака» — мер по снижению известного фактора риска, которые давно стали частью нашей жизни. Сейчас повсеместно можно встретить самоблокирующиеся автомобильные двери, заглушки для электрических розеток, крепления для опрокидывающейся мебели, ограждение вокруг бассейнов и многое другое. Тот факт, что существует множество вещей, созданных с такой защитой, доказывает, что все мы постоянно сталкиваемся с невнимательностью, страдаем от ошибочных предположений и чрезмерной самоуверенности. Задача в том, чтобы снизить количество базовых неудач, которые эти тенденции вызывают.
Комплексное взаимодействие подразумевает, что многие компоненты системы взаимодействуют таким образом, что предсказать последствия этого сложно. Например, незначительное изменение курса вывело капитана на путь, где внезапное появление рыбацких лодок потребовало резкого разворота, что и привело к фатальному исходу. Тесная связь означает, что событие в одной части системы приводит к реакции в другой её части, и эту цепь прервать невозможно. Когда вы вставляете карту в банкомат, то механическая часть машины, её программное обеспечение и банковское приложение работают вместе, чтобы совершить вашу транзакцию. Если один компонент отказывает, то и вся система даёт сбой. Тесно связанные системы по-другому работать не в состоянии. Перроу называл инциденты в таких системах «нормальными», подразумевая, что некоторые системы функционируют как потенциально способные дать сбой. Само устройство делает их опасными. Выход таких систем из строя — лишь вопрос времени.
Мышление, которое помогло мне выделить категории неудач, появилось благодаря новаторской книге Чарльза Перроу Normal Accidents, впервые опубликованной в 1984 году. Его работа до сих пор продолжает влиять на мнение экспертов о безопасности и риске. Перроу показал, что это не отдельные люди, а сами системы провоцируют значительные сбои.
Как отметили ученики Перроу, Килфилл и Тильчик, в книге Meltdown, с течением времени всё больше и больше систем перемещались в опасную зону: «Когда вышла Normal Accidents, потенциально опасными системами считались ядерные объекты, химические заводы и космодромы. С тех пор все виды систем — от университетов и компаний...»
📚 CEO Readz. Книги для первых лиц