در نظام سلامت ايران همه چيز تعرفه دارد حتي کيفيت !
در اغلب کتاب‌های اقتصاد سلامت، پس از معرفی روش‌های مختلف جبران خدمات، به‌صراحت درباره معایب نظام پرداخت في فور سرويس صحبت می‌شود؛ از تقاضای القایی و افزایش هزینه‌ها گرفته تا تمرکز بر حجم خدمات به جای ارزش و پیامدهای سلامت. با این حال، این سؤال همچنان باقی است که چرا با وجود این حجم از شواهد علمی، نظام سلامت ایران نه‌تنها از این الگو فاصله نگرفته، بلکه طی دهه ‌های گذشته نقش آن پررنگ تر شده است؟
به اعتقاد بنده، پاسخ این سؤال را نباید صرفاً در تصمیمات وزارت بهداشت، سازمان‌های بیمه‌گر یا شورای‌عالی بیمه جست‌وجو کرد. بخشی از پاسخ، در ریشه‌های تاریخی نظام مالی و بیمه‌ای کشور نهفته است.
نخست آنکه، منطق حاکم بر مالیه عمومی ایران (که البته ريشه هاي تاريخي عميقي دارد و شايد به اوايل دوره مشروطه بازگردد) بر این اصل استوار بوده است که هر پرداخت از منابع عمومی باید بر اساس خدمت انجام‌شده، هزینه تحقق‌یافته و اسناد قابل رسیدگی صورت گیرد. این منطق، برای ایجاد انضباط مالی و جلوگیری از سوءاستفاده از منابع عمومی کاملاً ضروری و قابل دفاع بود؛ اما زمانی که به حوزه سلامت وارد شد، ناخواسته خدمات سلامت را به مجموعه‌ای از واحدهای قابل اندازه‌گیری و قابل قیمت‌گذاری تبدیل کرد؛ ویزیت، جراحی، آزمایش، بستری و ده‌ها خدمت دیگر که هر یک دارای تعرفه مشخص شدند. در چنین چارچوبی، تعرفه به طبیعی‌ترین ابزار پرداخت تبدیل شد، زیرا تنها چیزی بود که هم قابل اندازه‌گیری بود و هم قابلیت حسابرسی داشت.
دوم آنکه، در بسیاری از نظام‌های سلامت، سازمان هاي بيمه گر به‌عنوان یک "خریدار راهبردی سلامت" شکل می‌گیرند؛ یعنی منابع را جمع‌آوری می‌کنند، ریسک سلامت جمعیت را می‌پذیرند و با انتخاب روش‌های پرداخت مناسب، ارائه‌دهندگان را به سمت کیفیت، کارایی و ارزش بیشتر هدایت می‌کنند. اما در ایران، سازمان‌هایی مانند تأمین اجتماعی علاوه بر نقش بیمه‌گری، به‌تدریج وارد عرصه ارائه مستقیم خدمات شدند و با ایجاد بیمارستان‌ها و مراکز درمانی، نقش خریدار و ارائه‌دهنده را همزمان بر عهده گرفتند. قانون الزام سازمان تأمين اجتماعي به اجراي بند هاي الف و ب ماده 3 قانون تأمين اجتماعي مصوب ۱۳۶۸ یکی از نقاط مهم تثبیت این مسیر بود. بنابراین، تثبیت نظام پرداخت في فور سرويس در ایران را می‌توان حاصل هم‌افزایی دو روند تاریخی دانست؛ از یک سو، غلبه منطق مالیه عمومی که پرداخت را بر مبنای هزینه و خدمت قابل اندازه‌گیری تعریف می‌کند و از سوی دیگر، بیمه‌هایی که به جای ایفای نقش خریدار راهبردی سلامت، خود به ارائه‌دهنده خدمت و در سال‌های اخیر، تا حد زیادی به سازمان‌هایی با مأموریت‌های حمایتی و پرداخت‌کننده هزینه تبدیل شده‌اند. در چنین شرایطی، تعرفه دیگر صرفاً یک ابزار قیمت‌گذاری نیست؛ بلکه زبان مشترک همه بازیگران نظام سلامت است.
شاید یکی از نشانه‌های عمق نفوذ این منطق آن باشد که حتی زمانی که تلاش کردیم مفهوم کیفیت را وارد نظام سلامت کنیم، باز هم آن را در قالب همان منطق تعرفه‌ای تعریف کردیم. به جای آنکه کیفیت به‌عنوان یک معیار مستقل برای انتخاب، ارزیابی و قرارداد با ارائه‌دهندگان خدمت مطرح شود، به تدریج به یک جزء قابل قیمت‌گذاری در کنار سایر خدمات تبدیل شد؛ یعنی حتی کیفیت نیز وارد چارچوب في فور سرويس شد. بنابراين مسئله فقط نظام پرداخت و جبران خدمات نیست، بلکه یک الگوی نهادی است که طی دهه‌ها در نظام سلامت ايران شکل گرفته است.
اگر این تحلیل را بپذیریم، آنگاه روشن می‌شود که اصلاح نظام پرداخت، صرفاً با تغییر کتاب ارزش نسبی خدمات، بازنگری تعرفه‌ها یا طراحی چند مشوق مالی جدید محقق نخواهد شد. پیش‌نیاز این تحول، بازتعریف نقش بازیگران نظام سلامت است. دولت و وزارت محترم بهداشت باید بیش از هر چیز بر تولیت، سیاست‌گذاری، تنظیم‌گری و نظارت متمرکز شوند؛ بیمه‌ها باید از جایگاه "پرداخت‌کننده هزینه خدمات" به "خریدار راهبردی سلامت"ارتقا یابند و با استفاده از قراردادهای هوشمند، روش‌های پرداخت و شاخص‌های عملکرد، رفتار ارائه‌دهندگان را هدایت کنند؛ و ارائه‌دهندگان نیز باید بر ارائه خدمات ایمن، اثربخش و باکیفیت تمرکز داشته باشند، نه بر افزایش حجم خدمات. البته که در ابتدا براي تفکيک نقش ها، نيازمند يک الزام قانوني و به تبع آن، يک پشتوانه اجرايي قوي مبتني بر سازوکارهاي منطقي مي باشيم.
تا زمانی که این تفکیک نقش‌ها محقق نشود، هر اصلاحی در روش پرداخت، احتمالاً تنها به تغییر ظاهری في فور سرويس منجر خواهد شد؛ زیرا مسئله اصلی، صرفاً نوع پرداخت نیست، بلکه منطق نهادی حاکم بر خرید، ارائه و تأمین مالی خدمات سلامت است.
ارادتمند
محمدپور
https://t.me/health_economics_school