Боль как сеть механизмов. Сетевой взгляд на хроническую боль

КПТ хронической боли опирается на модель страха-избегания (Vlaeyen & Linton, 2000). Когда боль воспринимается как угроза, возникает страх боли: человек начинает избегать нагрузки, чтобы не спровоцировать усиление симптомов. Рано или поздно это приводит к ухудшению физической формы, обедняет жизнь и негативно влияет на настроение, формируя порочный круг поддержания боли.

Со временем поведение начинает все больше подчиняться боли, и она становится главным ориентиром для организации активности. В плохие дни человек избегает движения, в хорошие - пытается наверстать упущенное и перегружает себя - боль снова усиливается, цикл повторяется. Так активность начинает определяться не заранее выбранным планом, а текущим уровнем боли, и мозг не получает возможности убедиться, что можно придерживаться заранее выбранного, умеренного уровня нагрузки и при этом не сталкиваться с катастрофическими последствиями.

Постепенно в этот цикл включаются и другие процессы. Постоянное напряжение, тревога, подавленное настроение, руминации и ожидание боли нередко нарушают сон. А нарушения сна, в свою очередь, становятся самостоятельным фактором поддержания боли. Finan et al. (2013) показали, что именно нарушения сна надежно предсказывают развитие и усиление хронической боли, предположительно за счет ослабления механизмов эндогенного торможения боли.

Интересно обратить внимание на новые данные из сетевого подхода, который описывает расстройства не как проявление скрытой причины, а как сеть взаимно поддерживающих друг друга механизмов. В исследовании Nadinda et al. (2026) 30 человек с хронической болью в спине две недели по пять раз в день отмечали, что с ними происходит: оценивали боль, ожидания, страх, избегание, внимание к боли и эмоциональное состояние; затем анализировались взаимосвязи между этими переменными.

Несколько важных выводов:
🤩Хроническую боль поддерживает не один механизм, а целая сеть взаимосвязанных процессов: когнитивных, эмоциональных и поведенческих - один и тот же процесс может одновременно участвовать в нескольких циклах, поэтому, изменив один узел, можно сдвинуть всю картину
🤩Наиболее устойчивыми оказались связи “ожидание - боль” и “боль - внимание к боли” (те самые механизмы из прошлой заметки), а ключевая для классической модели связка “боль - избегание” на групповом уровне не воспроизвелась
🤩Структура этой сети существенно различается между пациентами, что подтверждает необходимость персонализированного, а не универсального подхода к лечению хронической боли.

Что касается социальный контекста (особенно отношений с партнером) - он играет важную роль в переживании боли и динамике болевого процесса. Систематический обзор (63 исследования) показал, что чрезмерно опекающие (“лежи, я сам(а)”) и наказывающие (раздражение, критика, обесценивание боли) реакции партнера устойчиво связаны с ухудшением состояния, тогда как эмпатия и поддержка самостоятельности - с более благоприятными исходами (Donohue et al., 2026). Авторы рекомендуют включать партнеров в программы лечения хронической боли и обучать эффективным стратегиям поддержки.

Так называемый «порочный цветок» на картинке иллюстрирует, как много циклов поддерживают боль, но центра в строгом смысле нет, это скорее сеть, где узлы связаны многими путями и изменение в одном узле влияет на остальные.

При этом узлы не равнозначны. В сетевом анализе (N = 2241) интенсивность боли оказалась не центральным узлом, гораздо больше связей в сети с другими элементами имели: 1) принятие боли («болит, но я всё равно делаю то, что важно»), 2) интерференция (насколько боль мешает жить) и 3) депрессии. А наиболее сильные изменения в сети были связаны с принятием боли, ощущением контроля над жизнью и снижением тревоги. (Åkerblom et al., 2021).

Работать можно с разными узлами - вниманием, убеждениями, принятием боли, тревогой, ритмом активности, сном; смысл в том, чтобы в конкретном случае определить узел, связанный с наибольшим числом других и быстрее других доступный для изменения.

#лицаАКБТ