بیماری در بخش داخلی، هم مشکل کلیوی و هم پلورال افیوژن داشت؛ به همین دلیل، هم‌زمان نفروستومی و چست‌تیوب راست روی بدنش بود. چون مایع اضافی پلور تخلیه شده بود، اتند دستور داد فقط چست‌تیوب خارج شود.
ساعت ۱۲ نیمه‌شب، رزیدنت جراحی برای همین کار آمد. پرونده را خودش خواند و تنها، بدون پرستار یا کمک‌پرستار، بالای تخت بیمار رفت. پنج دقیقه بعد برگشت، در پرونده نوشت که اقدام را انجام داده و بخش را ترک کرد.
کمی بعد، پرستار مسئول بیمار به‌خاطر یک نگرانی از من خواست بروم و محل چست‌تیوب را چک کنم. کنار تخت که رسیدم، دیدم به‌جای چست‌تیوب، نفروستومی بیمار خارج شده است.
فوراً به رزیدنت خبر دادم؛ خودش هم متوجه اشتباهش شد. با هماهنگی سوپروایزر، بیمار همان شب به‌صورت اورژانسی به اتاق عمل رفت و نفروستومی دوباره تعبیه شد.
فردای آن روز، اتند رزیدنت را جریمه کرد و او را به تکرار دوره محکوم کرد.
Post #167
30
