Восприимчивость к инфузионной терапии

Часто в отделении анестезии и интенсивной терапии стоит вопрос о необходимости проведения агрессивной инфузионной терапии пациентам, находящимся в шоке или с острым нарушением гемодинамики. Введение болюсов жидкости или проведение массивной инфузии предполагает увеличение сердечного выброса или ударного объема более чем на 10-15% в ответ на увеличение преднагрузки (см. закон Франка-Старлинга).
Однако, по данным исследований только в половине случаев пациенты могут ответить на инфузию увеличением УО. Другая половина получит нецелесообразно много жидкости без ответа на инфузию увеличением УО.
🔺Исходя из этого пациенты делятся на два типа:
⁃ отвечающие на инфузию (responders)
⁃ не отвечающие (non-responders)

🌿В медицине человека выделяют несколько тактик инфузионной терапии
⁃ либеральная (liberal) массивная инфузия, которая перекрывает все потери, дефицитный объем, но иногда сверх нормы
⁃ рестрективная (restrictive) ограничение жидкости, ранее подключение вазопрессоров
⁃ целенаправленная (goal directed) метод индивидуального подхода назначения инфузионной терапии с учетом динамических тестов и потребностей пациента.
🌿Во всем мире, в медицине человека и ветеринарии стремятся именно к целенаправленной инфузионной терапии. Метод сопряжен с меньшим риском осложнений, поэтому пользуется уважением у врачей.
🌿В медицине выделяют два основных типа данных оценки восприимчивости к ИТ:
⁃ статические
⁃ динамические
🔺К статическим относят привычные нам данные оценки гемодинамики:
⁃ Артериальное давление
⁃ ЧСС
⁃ Качество пульса
⁃ ЦВД
⁃ Лактат
⁃ Сатурация кислородом венозной крови
🔺Динамическими являются:
⁃ Вариабельность пульсового/систолического давления (PPV/SPV)
⁃ Вариабельность плетизмограммы (PVI)
⁃ Вариабельность КПВ (IVC respiratory variation)
⁃ Пассивный подъем ног (PLRM)
⁃ Эхокардиографические показатели УО (LVOT VTI)
⁃ Транспульмональная термодилюция

🌿Динамические методы основаны на взаимодействии сердца и легких. Некоторые тесты оценки можно провести у пациентов только на исскуственной вентиляции, ограничениями являются так же наличие аритмий, легочная гипертензия, высокое давление в брюшной полости, открытая грудная клетка.

🌿Взаимодействие сердца и легких, и влияние на камеры сердца объясняется увеличением давления в плевральной полости на механической вентиляции. При вдохе с положительным давлением увеличивающиеся в объеме легкие уменьшают венозный возврат, сдавливая сосуды в грудной полости, и наполняют кровью левые камеры сердца, тем самым увеличивая преднагрузку левого желудочка. Одновременно увеличение внутригрудного давления снижает постнагрузку левого желудочка и преднагрузку правого желудочка. Это увеличение преднагрузки и уменьшение постнагрузки вызывает повышение ударного объема левого желудочка во время механического вдоха. Пройдет 3-5 сердечных цикла, когда кровь из правого желудочка пройдя малый круг кровообращения вернется в левый желудочек. И так как во время вдоха преднагрузка на правый желудочек была снижена, пройдя полный цикл через легкие, приток крови к левому желудочку будет меньше, и мы увидем снижение ударного объема. Обычно это приходится на момент выдоха.
☘️В основе этого механизма лежит один из методов динамической оценки - вариабельность пульсового и систолического давления (PPV/SPV), когда мы видим изменение волны на вдохе и выдохе, например при гиповолемии.