Как эксперт читает медицинскую карту
Когда в клинику приходит жалоба пациента и дело доходит до экспертного разбора, эксперт открывает медицинскую карту. Что именно он ищет - и в каком порядке - большинство врачей не знают. А это знание меняет то, как нужно вести документацию.
Я несколько лет работал в ЦЭККМП - Центре экспертизы и контроля качества медицинской помощи при Минздраве - на направлении клинических рекомендаций и критериев качества. Расскажу про логику изнутри.
Эксперт не читает карту как коллега, который хочет понять, правильно ли лечили. Он работает по алгоритму.
Первое - устанавливает диагноз и находит применимую клиническую рекомендацию. Не ту, которую врач считал нужной, а ту, которая действовала на момент оказания помощи и соответствует коду МКБ в карте.
Второе - проверяет, выполнены ли ключевые критерии качества по этой рекомендации. Обследование, назначения, динамическое наблюдение. Не «разумно ли это клинически» - а «есть ли это в карте».
Третье - если шаг был сделан, но не зафиксирован, для эксперта он не существует. Не потому что эксперт предвзят. Потому что методология не позволяет принимать во внимание то, чего нет в документе.
Теперь про судебно-медицинских экспертов отдельно - потому что у них своя логика, которая шире клинических рекомендаций.
СМЭ при построении выводов опирается не только на действующие КР. Он обращается к доступным источникам научных данных - монографиям, учебникам, статьям. В том числе к тем, которым несколько десятков лет. И это не архаизм - это попытка установить стандарт должного поведения врача, опираясь на весь массив медицинских знаний, а не только на последний приказ Минздрава.
Практический пример. Протокол операции. Судебно-медицинский эксперт открывает учебник по общей хирургии и смотрит, что в протоколе должно быть отражено по канону: время начала и окончания операции, состав хирургической бригады, точная локализация разрезов с указанием размеров, последовательность этапов вмешательства, интраоперационные находки, объём кровопотери, особенности ушивания. Если чего-то из этого в протоколе нет - это становится основанием для вывода о ненадлежащем оформлении, а иногда и о ненадлежащем выполнении.
Врач писал протокол быстро, потому что так принято. Эксперт читает его медленно, с учебником рядом.
Это означает одно практическое следствие: правильно сделать и правильно зафиксировать - это две разные задачи. Первая защищает пациента. Вторая защищает врача.