​​Ошибка в документах и крушение в Непале

Часть 2

Расследование установило, что с технической точки зрения самолёт был полностью исправен. У него были действующие свидетельства лётной годности и регистрации, все регламентные проверки перед возвращением в строй были выполнены, техническое обслуживание проводилось вовремя и в полном объёме. Экипаж имел необходимые допуски и сертификаты, и достаточно отдохнул перед полётом. На момент вылета погодные условия были благоприятными: видимость до 8 километров, ветер слабый.

Тем не менее, организация самого полёта оказалась неудовлетворительной. Багаж и оборудование, загруженные на борт, не были взвешены ни в момент отправки со склада, ни перед загрузкой в самолёт. Кроме того, часть багажа и технического оборудования разместили прямо в салоне, не закрепив ни ремнями, ни сетками. Центровка при этом не учитывалась. Сам процесс погрузки прошёл без должного надзора и контроля, что является прямым нарушением операционных инструкций авиакомпании.

На борту также находились посторонние сотрудники авиакомпании, не имевшие отношения к полёту. Это нарушает правила, регламентирующие перегоночные рейсы.

Допущена была и критическая ошибка в расчётах. Скорости взлёта (V1 и VR), которыми пользовался экипаж, были взяты из таблицы для взлётного веса в 18 500 кг. Но эта таблица скоростей содержала ошибочные значения и была почти полной копией таблицы для взлётного веса в 17 500 кг. Эти неточности присутствовали во всех экземплярах, и ни один из членов лётного состава ранее не сообщал о проблеме. Таким образом, экипажи систематически летали, используя неверные данные.

Во время взлёта была зафиксирована чрезмерно высокая скорость подъёма носа - до 8,6 градуса в секунду. Это указывает на ненормальную центровку и перегруз. Анализ данных показал, что в других полётах этой авиакомпании уже наблюдались похожие эпизоды, но ни один из них не стал поводом для внутренней проверки. Это стало возможным из-за отсутствия у авиакомпании полноценной программы анализа полётных данных. К тому же она не внедрила эффективную систему управления безопасностью. Подготовка рейса, включая планирование и оценку рисков, проводилась формально.

Также выяснилось, что в день катастрофы часть багажа была вывезена с места происшествия в офис авиакомпании. Комиссия расценила это как вмешательство в расследование и указала на халатность со стороны аэропортовых служб.

Контроль со стороны авиационного регулятора оказался формальным. Ведомство не проводило полноценные инспекции, что позволило систематическим нарушениям в загрузке и креплении груза оставаться незамеченными.

Основной причиной катастрофы было названо сваливание во время взлёта. Это произошло из-за того, что нос самолёта был поднят слишком резко и слишком рано, при скорости, не обеспечивающей достаточной подъёмной силы. В результате машина потеряла устойчивость ещё до набора высоты и рухнула на землю.

Расследование выделило несколько факторов, способствовавших трагедии. Во-первых, экипаж использовал неверные скорости взлёта, рассчитанные по таблице, содержащей ошибки. Во-вторых, в прошлом у этой авиакомпании уже случались взлёты с ненормально высокой скоростью подъёма носа, но ни один из таких случаев не стал поводом для анализа или пересмотра процедур. В-третьих, подготовка перегоночного рейса прошла с грубыми нарушениями. Вся операция, от планирования до выполнения, проводилась в спешке, без должного внимания к нормам и процедурам. Более того, в компании не было чёткого понимания, чем перегоночный рейс должен отличаться от обычного.

Наконец, критическую роль сыграли нарушения при загрузке. Груз не был взвешен, не был надёжно закреплён, его распределение не просчитывалось, а сам процесс погрузки был бесконтрольным. Это привело к нарушению центровки и невозможности стабилизировать самолёт в момент взлёта. Все эти звенья сложились в одну цепочку, итогом которой стала гибель 18 человек.