Реальные причины катастрофы Суперджета в Шереметьево
В 2019 году, говорится в отчете, пожар вначале «носил характер дефлаграционной вспышки» (дефлаграция – распространение пламени по горючей смеси, происходящее путем диффузии активных центров и передачи тепла из фронта пламени в несгоревшую смесь), которая сопровождалась интенсивным дымообразованием, а устойчивое горение возникло спустя две секунды после третьего удара самолета о полосу. Иными словами, хлынувшее на работающие двигатели топливо из пробитых баков едва не сдетонировало, но интенсивность его воспламенения была близкой к взрыву.
К моменту начала эвакуации пассажиров огонь уже распространился внутрь салона через иллюминаторы в задней части фюзеляжа по обоим бортам. При этом нормы летной годности не устанавливают требований к иллюминаторам по защите от внешнего пожара. «Сложившаяся ситуация выходила за пределы ожидаемых условий эксплуатации в части отсутствия резерва времени (90 секунд), за которое при сертификации типа воздушного судна демонстрируется проведение аварийной эвакуации пассажиров и членов экипажа»,— говорится в отчете.
Согласно результатам судебно-медицинских экспертиз, смерть 40 из 41 жертвы трагедии стала результатом воздействия открытого пламени, сопровождающегося ожогами верхних дыхательных путей.
Согласно отчету, увеличению количества жертв (тяжести последствий) способствовали работающие двигатели самолета, которые экипаж своевременно не выключил. В итоге большое количество вытекавшего из обеих консолей крыла топлива попадало под воздействие реактивных струй. Кроме того роль сыграла и невозможность использования для эвакуации обоих задних выходов.
Также были отмечены толчея и паника среди пассажиров и попытки некоторых из них забрать свою ручную кладь при эвакуации. В то же время старший бортпроводник допустил ошибки «при работе с системой громкой связи». Подача данной команды была осуществлена в кабину летного экипажа, а не в пассажирский салон. Наиболее вероятно, в состоянии стресса старший бортпроводник допустила ошибку в работе с оборудованием связи, что привело к «снижению ситуационной осведомленности пассажиров о порядке эвакуации».
Моделирование развития пожара показало, что ошибочные действия бортпроводника по открытию задней левой двери в фактически сложившихся условиях не привели к росту значений (величин) поражающих факторов пожара и не повлияли на тяжесть последствий катастрофы.
Факторами, способствующими катастрофе, в МАК назвали неэффективность программ подготовки летного состава «Суперджетов» для действий в сложных ситуациях при переходе в режим ручного управления и, как следствие, недостаточные знания и навыки членов экипажа для пилотирования самолета в этом режиме.
Программы подготовки не учитывали специфики конкретной ситуации, хотя и соответствовали минимальным требованиям, установленным Федеральными авиационными правилами, отмечено в отчете. По мнению МАК, в сложившейся ситуации экипажу после первого жесткого касания и отскока надо было не «дожимать» самолет на полосу, активировав реверс, а выполнить уход на второй круг.
В отчете также указано что должны быть внесены изменения в законодательство, в том числе в части реагирования специальных служб на подобные чрезвычайные ситуации. Целесообразным было признано и рассмотреть вопрос о внесении изменений в конструкцию шасси «Суперджета» или «введения эквивалентных мер для снижения риска возникновения течи топлива» из пробитых баков.
Post #1220
13.2K