:･ﾟ✸ *:･ﾟ✸ *:･ﾟ✸ *:･ﾟ✸ :･ﾟ✸ *:･
┊　　┊　　┊　　┊
┊　　┊　　┊　　✭
┊　　┊　　✰
┊　　★
☆
     𖢷 𝐀𝐆𝐋𝐀𝐄𝐀 𝐌𝐄𝐃𝐈𝐓𝐄𝐑 𝐇𝐎𝐒𝐏𝐈𝐓𝐀𝐋 𖢷
              ⋆ 𝐅𝐎𝐑𝐌 𝐊𝐎𝐍𝐒𝐔𝐋𝐓𝐀𝐒𝐈 ⋆

 [ HARI • TANGGAL • BULAN • TAHUN ]

───────────────────────────────
⚘ 𝐍𝐀𝐌𝐀 𝐏𝐀𝐒𝐈𝐄𝐍   ::
⚘ 𝐔𝐒𝐄𝐑𝐍𝐀𝐌𝐄    ::
⚘ 𝐍𝐀𝐌𝐀 𝐏𝐄𝐍𝐃𝐀𝐌𝐏𝐈𝐍𝐆   ::
⚘ 𝐔𝐒𝐄𝐑𝐍𝐀𝐌𝐄 𝐏𝐄𝐍𝐃𝐀𝐌𝐏𝐈𝐍𝐆   ::
⚘ 𝐉𝐄𝐍𝐈𝐒 𝐏𝐄𝐋𝐀𝐘𝐀𝐍𝐀𝐍   ::
⚘ 𝐉𝐀𝐌 & 𝐓𝐀𝐍𝐆𝐆𝐀𝐋 𝐊𝐎𝐍𝐒𝐔𝐋   ::
⚘ 𝐊𝐎𝐃𝐄 𝐀𝐍𝐀𝐊 𝐏𝐀𝐍𝐓𝐈   :: (isi jika adopsi)
⚘ 𝐒𝐔𝐃𝐀𝐇 𝐒𝐔𝐁𝐒 𝐂𝐇 𝐀𝐆𝐋𝐀𝐄𝐀 @AMHOFC    ::
⸜(｡˃ ᵕ ˂ )⸝♡ REQUEST DR. = (isi jika Request)
───────────────────────────────
ฅ^>⩊<^ ฅ PATIENT COMMITMENT 
↬ Saya siap mematuhi seluruh rules & tata tertib Rumah Sakit.
↬ Saya siap mengikuti arahan dokter dan tenaga kesehatan.
↬Saya siap menjaga ketertiban, kebersihan, dan kenyamanan.
↬ Saya siap memberikan informasi kesehatan dengan jujur.
↬ Saya siap bertanggung jawab atas setiap tindakan dan keputusan.
↬ Saya siap menjaga kerahasiaan informasi dan hal-hal yang berhubungan Rumah Sakit.

𝐒𝐢𝐥𝐚𝐡𝐤𝐚𝐧 𝐈𝐬𝐢 𝐅𝐨𝐫𝐦𝐚𝐭 𝐊𝐨𝐧𝐬𝐮𝐥𝐭𝐚𝐬𝐢 𝐃𝐞𝐧𝐠𝐚𝐧 𝐁𝐞𝐧𝐚𝐫 𝐃𝐚𝐧 𝐓𝐞𝐥𝐢𝐭𝐢, 𝐒𝐞𝐛𝐞𝐥𝐮𝐦 𝐌𝐞𝐧𝐠𝐢𝐫𝐢𝐦 𝐅𝐨𝐫𝐦𝐚𝐭 𝐏𝐚𝐬𝐭𝐢𝐤𝐚𝐧 𝐒𝐮𝐝𝐚𝐡 𝐌𝐞𝐦𝐛𝐚𝐜𝐚 𝐑𝐮𝐥𝐞𝐬 𝐏𝐚𝐬𝐢𝐞𝐧, 𝐉𝐢𝐤𝐚 𝐒𝐮𝐝𝐚𝐡 𝐁𝐞𝐧𝐚𝐫 𝐒𝐢𝐥𝐚𝐡𝐤𝐚𝐧 𝐊𝐢𝐫𝐢𝐦 𝐅𝐨𝐫𝐦𝐚𝐭 𝐊𝐞 𝐁𝐨𝐭 @Consultamhbot