Дедушка курил, до 100 лет дожил

Грибы и русская рулетка. А может быть, финская?

Мне соцсети всё чаще показывают группы грибников, которые обсуждают, где растут грибы и как их готовить. Есть вещи, с которыми согласны все: бледную поганку есть не хочет никто. А есть пограничные истории. Например, свинушка тонкая (Paxillus involutus).

Почему она интересна? Я сам ел её много раз, в юности собирал, но давно уже за грибами не хожу. Когда-то она считалась съедобной, потом условно съедобной. Хотя немецкий миколог Юлиус Шеффер съел её ещё в 1944 году и торжественно умер через 17 дней от почечной недостаточности. Многих это насторожило, но не всех. Немало публикаций о смертях, связанных со свинушкой, вышло в Польше, в других странах их было меньше. Почему?

Вот на скриншоте человек, который дожил до 58 лет, много раз ел свинушки и ни разу не отравился. Почему он всё-таки рискует? Из-за непредсказуемости свинушки. Вещество, запускающее реакцию, до сих пор окончательно не идентифицировано, но механизм действия более-менее понятен. Прямого токсического действия здесь нет. Можно есть свинушки один, два, десять раз, но в какой-то момент могут выработаться антитела к их антигенам. И тогда на 101-й раз случается катастрофа: антитела связывают антиген, иммунные комплексы фиксируются на эритроцитах, эритроциты разрушаются, гемоглобин повреждает почки, запускается внутрисосудистое свёртывание крови. Летальность при такой ситуации очень высокая.

Хочу отдельно обратить внимание на механизм отравления свинушкой, поскольку он помогает лучше понимать сходные иммунные процессы и в клинических ситуациях.

Ближайший аналог - лекарственно-зависимый иммунный гемолиз, наиболее известный пример которого связан с часто используемым антибиотиком цефтриаксоном. Если препарат уже вводился раньше, могут сформироваться антитела, а при повторном введении иммунная система запускает разрушение эритроцитов. Но это крайне редкое осложнение, о котором врачи помнят. Сравнивать еду, гриб, от которого легко отказаться, с применением антибиотика не стоит: у лекарства потенциальная польза значительно превышает риск.

Более отдалённая, но тоже уместная аналогия - целиакия. Глютен, сам по себе вполне безобидный пищевой белок, подвергается модификации тканевой трансглутаминазой и у генетически предрасположенных людей запускает иммунную реакцию и хроническое воспаление.

Это тоже не яд, а внешний фактор, изменяющий работу иммунной системы. Такие примеры интересны для общего понимания того, как окружающая среда воздействует на нас.

Отравления свинушкой я не видел, но похожие синдромы, связанные с другими причинами, наблюдал достаточно. Далеко не каждый выживает, и не все выжившие остаются здоровыми. Казалось бы, риск небольшой: всего несколько сотен сообщений на весь мир. Но рискуете вы не тем, что покрутит живот, а тем, что умрёте в страшных корчах.

Похожая ситуация со строчком обыкновенным (Gyromitra esculenta), который мужчина на скриншоте тоже очень любит. Похожая лишь в том, что его можно много раз есть без последствий. Механизм здесь другой - обычное токсическое отравление. Яд известен: это гиромитрин, превращающийся в организме в монометилгидразин. Травятся не все, во многом потому, что содержание яда различается в зависимости от места произрастания и способа приготовления.

Если со свинушкой приготовление почти не влияет на результат, то строчок можно многократно отваривать, каждый раз сливая воду. В Финляндии даже продают консервы из строчков, хотя все понимают, что это компромисс в угоду местной традиции. Люди хотят есть строчки, несмотря на риск, а государство не хочет спорить со своим народом и разрешает продавать их в консервированном виде.

Получается, что охота пуще неволи: традиция сильнее здравого смысла, а поиграть в русскую рулетку нам иногда хочется. Риск маленький, а гриб такой вкусный.

Хотя я и сам, конечно, грешен: бывало, ел строчки. Но теперь покупаю сушёные сморчки. Они доступны в интернете, и из них можно готовить без риска.

Поэтому револьвер с одним патроном я бы пока убрал подальше. Надеюсь, мне не захочется острых ощущений.

По результатам дискуссии в пациентской группе с доктором, практикующим в США. Он полагает, что гистологически подтвержденный гастрит достаточное объяснение для хронической "голодной" эпигастральной боли.

Ну что сказать, мысль не новая, и меня так учили в 1 меде в 90х. И учили неправильно, но это был не 2026 год.

Удивителен поток пациентов, наших бывших соотечественников, из США, где им при боли лечат "гастрит". Хотя бы в чем-то средняя российская практика не отличается от американской. Конечно, в Мейо так не делают, но какой процент попадает в Мейо?

Если про "советский гастрит" мы с усмешками пишем не первый год, а тут оказывается он мало отличается от американского. Похоже мнение кафедры и лечение по традиции, а не по актуальным рекомендациям, не чисто российское изобретение.

Ниже мой ответ

Вы практикуете в США но и AGA и Римский фонд находятся там же и они никак не считают гастрит значимой причиной эпигастральной боли. Гастрит, возможно, ассоциирован примерно только с 8% эпигастральной боли, если исключена язва. Точных исследований нет, но условно можно полагать что 90% боли после исключения язвы и рака это ФД. Ничто не мешает морфологическому гастриту сочетаться с ФД. Ниже это я суммировал в тезисы. В общем, связывать боль с гастритом это очень советский подход, поскольку эта идея в умах российских врачей пока не изжита, пациенты годами лечат "гастрит", который если и есть, связан с чем угодно, кроме как с болью. Все же гастрит, атрофия, онкологический риск отдельно, симптомы отдельно.
Гастрит не равен боли.

Итого:
- Если язва и другая значимая органическая патология исключены, обычные эндоскопические признаки «гастрита», гистологическое хроническое воспаление, атрофия и немногочисленные поверхностные эрозии не показывают воспроизводимой связи с эпигастральной болью. Совпадение находки и симптома не доказывает, что одно вызвало другое. В исследованиях ни эндоскопический, ни гистологический гастрит не коррелировали с характером диспепсических жалоб.


- «Голодная» боль не является доказательством гастрита. Согласно Римским критериям, при синдроме эпигастральной боли боль может возникать натощак и уменьшаться после еды. Поэтому после исключения язвы хроническая голодная боль обычно укладывается в функциональную диспепсию, а не объясняется краснотой слизистой, атрофией или эрозиями.

- Среди H. pylori-ассоциированных заболеваний убедительная причинная связь с эпигастральной болью прежде всего существует при язвенной болезни. H. pylori-гастрит, атрофия и эрозии могут сочетаться с болью, но сами по себе не доказывают ее происхождение. Киотский консенсус предлагает диагностировать H. pylori-ассоциированную диспепсию ретроспективно: только если после успешной эрадикации наступило стойкое исчезновение симптомов. Если симптомы сохраняются или возвращаются, следует диагностировать и лечить функциональную диспепсию


- Эрозии чаще правильнее называть эрозивной или реактивной гастропатией, а не «эрозивным гастритом». Гастрит означает воспалительную инфильтрацию, устанавливаемую гистологически. Гастропатия означает повреждение слизистой при минимальном воспалении или без него. Поэтому эндоскописту точнее писать «эрозии желудка» с описанием их числа и локализации. Исключение - биопсия действительно показывает конкретный гастрит, одновременно сопровождающийся эрозиями.


- Лечение этих состояний не одинаково. H. pylori-инфекция требует эрадикации и последующего контроля излеченности. Реактивная гастропатия требует устранения НПВП, алкоголя или другого повреждающего фактора. При функциональной диспепсии применяют последовательную терапию: пробный курс ИПП, затем при необходимости нейромодулятор или прокинетик, при резистентном течении психотерапию.

- В 22 рандомизированных исследованиях симптомы диспепсии сохранялись у 67,9 процента пациентов после эрадикации H. pylori и у 76,4 процента пациентов контрольных групп. Дополнительный эффект эрадикации составил 8,5 процентного пункта, NNT - 12,5. Следовательно, после успешной эрадикации у большинства пациентов симптомы сохраняются и требуют лечения функциональной диспепсии.

Псилиум отличная штука. Если это псилиум и в адекватной дозе.

Такая простая вещь как шелуха семян подорожника в одном из обширных обзоров всех методов лечения СРК оказалась на первом месте. Псилиум снижал боль и балансировал стул. Это источник клетчатки, наличие которой в рационе связывают со снижением риска роста полипов.

Точек применения много, и, в отличие от большинства БАД, это не пустышка.
Однако можно и тут получить неожиданный результат.

Пациентка мне рассказывает, что годами принимает псилиум в капсулах и он помогает ей регулировать стул. 2-3 капсулы в день. Я удивился в первый раз.

Второй раз время удивления пришло при чтении протокола колоноскопии – там меланоз толстой кишки, потемнение кишки почти до черноты. Такое бывает при длительном приеме растительных слабительных, например, сенны. Она говорит, что их не принимала.
Покажите ваш псилиум, говорю. Находим то что она принимает. Ей за большие деньги доставляют его из Америки, как «особо чистый и эффективный».
Читаю состав. Называется «Псилиум, какой-то там лайф баланс и прочая маркетинговая шелуха». В составе псилиума 160 мг. Это почти нисколько. Пустота. Но есть кора крушины, то самое растительное слабительное, о котором пациентка и не знала. Не совсем обман, мелким шрифтом состав написан, но по факту, конечно, обман.

Нормальный псилиум не бывает ни в капсулах ни в таблетках. Одна модная бадофирма делает таблетки по 500 мг, можно их конечно принимать, но надо помнить, чтобы получить дозу, как из обычного препарата псилиума в пакетике, нужно принять 12 капсул.

В России есть аптечный, зарегистрированный как лексредство псилиум – Мукофальк. Все остальные имеют статус БАД и не контролируются по составу. При этом многие из них нормального качества. Но на прием нужно 5-6 г, столько обычно в пакетике или столовой ложке.

И читайте состав, чтобы не купить кота в мешке, чтобы не подмешали какою-нибудь отраву. Отраву в БАД производители подмешивать очень любят.

Медный лоб или пейте водку из оцинкованного ведра.
 
Одна большая компания тратит хренилион денег на оплату ограниченных талантов своего главного HR
 
Я этого человека видел пару раз, выступает на бизнес конференциях. Кажется, что не дурак, но нет. Дурак. Потому что верит в чудеса и не может отделить мифологию с алхимией от реальности. Хотя может его работа анимация для сотрудников? Он их развлекает и ладно. А владелец бизнеса платит.
 
Платит за ежегодный «нутрициологический чекап» всех сотрудников. Им определяют в крови медь, молибден, прости господи, цинк и селен и всего не упомнить. Причем, если сотрудник чекап не пройдет, его там в каких-то правах на ДМС поражают. С результатами сотрудник должен идти к врачу несуществующей специальности «превентолог» и получать назначения на БАД с медью и прочим коллагеном. Кстати, ни разу не видел у них пониженную медь, но БАД с медью все равно назначают.
 
История тем интереснее, что биохимия человека такова, что меди он получает из еды с многократным избытком и она, лишняя, выбрасывается с желчью. А у кого процесс освобождения от лишней меди генетически нарушен, у тех развивается цирроз печени и проблемы с нервной системой, болезнь Вильсона называется. Конечно, если гены обычные, а не связанные с Вильсоном, БАД вреда не принесут, как и пользы.
 
А, нет бывает ситуация дефицита меди. Она обычно вызвана БАД. Только другой, с цинком. Цинк в обычной жизни тоже нам не нужен, в еде его достаточно, но все больше вижу людей, которые его с увлечением поедают. Так вот он меди всасываться и не дает. Бывает медьдефицитная анемия, у цинкоглотателей. А реальный дефицит меди и цинка бывает в основном после бариатрических операций, когда большая часть кишки отключена, или у запойных алкоголиков, которые пьют, а не едят. Ну им совет пить водяру то из оцинкованного ведра, то из медного таза.
 
Интересная история еще с селеном. Модная, однако, добавка. Многие едят. Удивительно, но региональный дефицит селена в старину реально встречался. В Англии, Финляндии, возможно на нашем севере почвы бедны селеном. Только особенность современного рациона такова, что редко кто питается тем что выросло в огороде. Почитайте этикетки на продуктах, там все материки, кроме Антарктиды. Тем не менее финны в 1980-е заморочились и стали обогащать селеном корм сельхозживотных. Многолетние наблюдения не позволии сказать, что это повлияло на здоровье финнов. Ожидалось, что тиреоидита станет меньше и почему-то снизится холестерин. Но более-менее достоверно сделали только один вывод – надои у коров выросли, хотя неясно правда, отчего.

Про молибден мне вовсе сказать нечего. Назначают его от запора от поноса и от нестоянья члена, но доказана его польза похоже только при производстве нержавейки.
 
Медь, цинк, селен могут назначаться в редких случаях – пациентам с целиакией, короткой кишкой после операций, на длительном зондовом питании. Селен вроде как может быть полезен при эндокринной офтальмопатии.
 
Но есть их ежедневно «для здоровья» не получится, не принесут они здоровья. А при известной настойчивости пациента, могут его и подпортить. Например, от избытка селена выпадают волосы и появляется чесночный перегар. А оно нам надо?
 

Зачем я рисую желудки.

Рисовать я не умею. Совсем. Но регулярно на приемах рисую двухмерные примитивные изображения, чтобы показать пациенту механику его болезни. Желудки, рецепторы, связь с мозгом, атрофию, инфильтраты в слизистом слое

Зачем? Для комплаенса. Если пациент не понимает зачем назначена таблетка и какую задачу этим назначением он решает, вероятность, что он будет принимать назначенный курс, снижается.

В большинстве случаев договориться удается. Но есть группа пациентов, которые боятся медицины или определенных групп препаратов больше чем болезни. Нередко они говорят, что «не переносят» или «аллергия» на десятки препаратов. Когда препаратов десятки, я в аллергию не верю, я верю в ноцебо.

Ноцебо-эффект — это обратная сторона плацебо. Плацебо улучшает самочувствие, при этом не содержит в себе активного вечества из-за того, что мозг ожидает положительного эффекта. Так «работает» гомеопатия, и потому исследования должны быть плацебоконтролируемыми. С ноцебо наоборот: это то же плацебо, пустышка, но ожидания мозга обратные, и возникают побочные эффекты, хотя в таблетке ничего нет.

Выраженность этих эффектов не одинакова для разных симптомов и групп препаратов. Например, исследования контроля симптомов при СРК осложнены тем, что боль до 40% случаев может уходить на приеме плацебо. Доказать преимущество над таким «эффективным» плацебо новому препарату сложно.

Ноцебо-эффект сильно зависит от «репутации» препарата или класса препаратов в обществе. Например, при том же СРК низкие дозы амитриптилина (антидепрессант, широко назначаемый в гастроэнтерологии как нейромодулятор) в исследовниях давал побочных эффектов немногим больше, чем плачебо, если пациент считал, что применяли антидепрессант. Отмен реального препарата было больше, например, 7% в одном из исследований, но в группе плацебо было 4% отмен из-за серьезных, непереносимых побочных эффектов пустышки.

Репутация, вернее PR препарата настолько важный фактор, что приводит к худшим назначениям, чем они могли бы быть. Потому что PR становится важнее реальных рисков.
Топ – это антидепрессанты, слово плохое, некрасивое, принимать их боязно, вдруг именит личность или копыта вырастут. Но такие пациенты зачастую согласны принимать менее оптимальную схему, например, эглонил. Он тоже работает при функциональных расстройствах, помогает, хотя исследован гораздо хуже. Даже есть в отдельных гайдах, в основном по функциональной диспепсии. Но если сравнивать риски, например антидепрессант эсциталопрам против нейролептика эглонила (сульпирида), эглонил хуже, совокупно побочных эффектов больше, шансов на ремиссию и особенно на ее устойчивость меньше. Но пациенты из этой группы выбирают его. И это неплохо. Потому что лучше чем ничего.

Я это называю «переходным» лечением. Лучше назначить не оптимальный препарат, который пациент принимать будет чем оптимальный, который он положит в тумбочку. А затем, возможно, и на неоптимальном тревожность снизится, и он будет готов принять лечение, которое действительно ему поможет.

УЗИ с желчегонным завтраком — очень важный предмет исследования в картине мира некоторых врачей.

В реальной картине мира это абсолютно бесполезное ритуальное действие. Но эти действия, которые я считаю религиозным обрядом в адрес Асклепия, совершаются регулярно в медицинских организациях разного подчинения — частных и государственных. И по итогам этого бессмысленного действия происходит назначение лекарств.

Вот была у меня сегодня пациентка, которой велели съесть два желтка, непременно без белков, принести их с собой, съесть, а потом сделали УЗИ.

Желчный пузырь сократился на 73%. Врачу это показалось много. Он написал, что у пациентки дискинезия желчных путей по гиперкинетическому типу, и назначил желчегонные.

Что может быть логичнее, даже трудно себе представить.
Мы с вами уже обсуждали, что в реальном мире существует исследование сократимости желчного пузыря. Для этого используют гормон холецистокинин, который капают в вену, и зачастую для этого используют не УЗИ, а сцинтиграфию.

И то это исследование — один из многих аргументов при назначении лечения и постановке диагноза, а не единственный.
В общем, не надо лечить желтки и диагностировать несуществующую ДЖВП

Опять врач испугался.
 
На этот раз длительного приема ИПП.
 
Пациенту 12 лет назад сделали антирефлюксную операцию, до которой кислота из него фонтанировала. Но операция дала неполный контроль. Он все эти годы принимал 20 мг омепразола в стуки и чувствовал себя ОТЛИЧНО.
 
В декабре прошлого года ему выполнили плановую гастроскопию в федеральном центре и обнаружили «полипы фундальных желез». Мы с вами их как-то уже обсуждали, что ИПП могут повышать гастрин, а гастрин стимулирует увеличение этих желез. Они практически никогда не становятся источником проблем и не могут быть причиной отмены омепразола.
 
Но омепразол отменили. Полипы были не единственным аргументом, кроме них стандартный напор страшилок: остеопороз, почечная недостаточность, деменция, рак желудка и далее по списку. Это не пустые предрассудки, это «сигналы», которые в разные годы фиксировались в наблюдательных исследованиях. Что значит в «наблюдательных»? Они фиксировали повышенную частоту, но не могли определить связь. Поэтому они подвержены искажениям, например, таблетки принимают обычно больные и более старшие, а молодые и здоровые не принимают. Наблюдательные исследования нужны для постановки вопроса (гипотезы) в проспективном, оптимально – рандомизированном исследовании.
 
И такое исследование  COMPASS было проведено. Акцентированное именно на безопасности опубликовано в 2019. Оно включало более 17 500 пациентов, половина из которых получали пантопразол 40 мг, а половина – плацебо, в течение 3 лет. По всем перечисленным «сигналам» разницы не было, кроме немного большей частоты клостридиальной инфекции, но это неточно.
 
Другое крупное рандомизированное исследование AspECT, где 2700 пациентом с пищеводом Барретта наблюдались почти 9 лет, оно не изучало специально безопасность ИПП, но показало снижение рака пищевода и общей смертности.
 
Исследований больше, не буду вас утомлять, главные американские гастроассоциации AGA и ACG изучили их достаточно хорошо и дали рекомендации отменять ИПП только если нет действующих показаний к ним и применять их в дозе, которые контролируют симптомы.
 
Вот этот шлак, все эти ребагиты, регастимы и что там на картинке – реально было назначено пациенту. Он уже жить не хотел. Понятно, шлак был отменен, а омепразол вернулся пациенту для нормальной жизни.
 
Если вам кажется, что «врач испугался», это не очень хорошо его характеризуют, пусть, пугливый такой, сам жует свой ребагит и мучается.

Да почти все не так.

Но поговорим про СИБР и рифаксимин 400 мг два раза в день 5 дней.

Что такое СИБР? Новый дисбактериоз или нет?
Зачастую именно новый дисбактериоз, который могут лечить пробиотиками и этими, все забываю как эта чепуха называется, бактериофагами.


СИБР это синдром избыточного бактериального роста именно в тонкой кишке. В норме там бактерий немного. В определенных ситуациях они там размножаются и создают проблемы от вздутия до нарушения всасывания витаминов и железа. Жестокий СИБР бывает нечасто, обычно при больших проблемах с моторикой или анатомией: при склеродермии, при тяжелом сахарном диабете с висцеральной нейропатией, после операций на кишечнике.

Чаще мы встречаемся с СИБР как с союзником функциональных расстройств. При том же СРК есть нарушение моторики и вероятность СИБР растет.

Наиболее частое проявление - вздутие и метеоризм. Но не каждый пациент с этими симптомами обладатель СИБР.

Статистически самая частая причина вздутия - функциональное вздутие и вздутие как симптом при СРК. Иногда с болью, иногда без.

Функциональное вздутие - в значительной мере, ощущение, гиперчувстительность. Человек чувствует как дискомфорт нормальное давление газа в кишке. Но может быть и моторное изменение конфигурации кишки, кишка "спазмируется", удерживает газ, "собирается в кучку", живот может выпирать объективно без всякого СИБР.

Когда же мы диагностируем СИБР? Когда сделаем дыхательный СИБР-тест? Вот здесь засада. При этом тесте дают выпить лактулозу (сахар, который не всасывается и достается бактериям) и смотрят прирост водорода в выдыхаемом воздухе, измеряя его в течение 2 часов. Если прирост произошел слишком быстро - СИБР есть. Или нет?

При функциональных расстройствах ускорена моторика и лактулоза слишком быстро движется по кишке, поэтому часты ложно положительные тесты. Хотя американские рекомендации 2022 этот тест рекомендуют, но указывают на его ограниченность, рекомендации европейские по мальабсорбции 2025 вообще смотрят на него как на ненадёжный и не обязательный элемент.

В общем, тест так себе. А что в замен? Аспират зондом из тонкой кишки? Оказалось, мало, что трудоемко, неприятно, еще и не надежно.

Короче, замены пока нет.

Поэтому мы думаем о СИБР при наличии вздутия и газообразования, связанного с типом пищи (фрукты, овощи, мучное), если становится лучше на диете, если становится устойчиво лучше после курса рифаксимина (альфанормикс).


То есть рифаксимин мы назначаем не только с лечебной, но и диагностической целью. Об этом в гайдах писать стесняются, но по факту это единственная действенная стратегия.

А вот как его назначать в гайдах написано определенно. По 550 мг три раза в день 14 дней и курсы такие повторять по мере возвращения симптомов. Повторные курсы возможны и безопасны в виду крайней редкости развития резистентности - препарат не всасывается, концентрация в просвете кишки очень высокая, а в таких условиях развить резистентность сложно.

Есть подгруппа пациентов, которым такое лечение + ограничение продуктов-провокаторов дает значительный эффект. Их не большинство из тех, у кого есть вздутие. А большинству (с функциональным вздутием) мы корректируем связь мозг-кишечник и гиперчувствительность кишки.

А картинка с назначениями выше - просто кладезь безумия. По каждому безумству напишу отдельно, поскольку это не случайность, а типичная практика российской системы.

Что не так на этой картинке? Свежее из большой сети, где размер не коррелирует с качеством

Но есть вещи простые, разбивающиеся о регуляцию. Допустим, в каких-то ситуациях хронической боли может быть полезен препарат для наркоза кетамин. Он зарегистрирован, но применять с этой целью его нереально, поскольку есть риск развития зависимости. А лучший способ контролировать риск – ликвидировать способ лечения. Хотя формального запрета нет, но клиники боли, которые этим занимались, теперь отказываются из-за риска проверок и тягостного внимания государства к теме.

Но лечить надо даже в условиях ограниченной доступности многого, регуляторной неопределённости, выход рано или поздно бывает найден. Но с некоторыми пациентами его приходится искать наощупь в темноте. Но искать и находить надо, потому что отчаяние – точно не выход, ни для пациента, ни для врача.

Когда ничто не помогает, но идти вперед нужно.

Рефрактерные функциональные расстройства и лечение не по учебникам.

Сегодня, когда частично опубликован текст новых Римских критериев V, мы видим огромный прогресс в лечении функциональных расстройств (ФР) даже по сравнению со временем 5-10 лет назад. Хотя Рим старается уйти от термина «функциональный» в сторону «расстройства взаимодействия мозга и кишечника» для краткости буду пользоваться стремительно устаревающим термином. Тем более что и новая терминология тоже плохо описывает эти нарушения.

Главное, что дали нам Римские критерии – упростили диагностику, ФР перестали быть «диагнозами исключения» и получили алгоритмы диагностики позитивного диагноза. Это значит не «ничего не нашли, делали все виды анализов, поэтому у вас СРК», а «у вас соблюдены критерии диагноза СРК и нет красных флагов, опровергающих этот диагноз».

Немало римские консенсусы дали и в лечении. Это десятки препаратов + психотерапия, которые позволяют добиваться ремиссии или значительного улучшения состояния у большинства пациентов. У большинства, но не у всех. Ушел в прошлое подход «назначим все подряд, что-нибудь поможет». Ушла в прошлое концепция психосоматики «назначим антидепрессант, он успокоится и все пройдет». Пришло понимание, что расстройство происходит в органах ЖКТ на разных уровнях, с участием микробиоты, иммунных локальных реакций, нервной системы кишечника, центральной и периферической нервной системы. Лечение стало ориентировано на доминирующий симптом и «фенотип» расстройства. Если раньше мы помогали немногим, то теперь, в большей или меньшей степени – большинству. И для этого не надо изобретать велосипед, а, например, надо назначить осмотическое слабительное при запоре, не работает, добавить стимулирующее, при боли спазмолитик и нейромодулятор, при гиперсенситизации ТЦА, СИОЗСН, габапентиноиды и тд.

Но есть небольшой процент пациентов, которым помогает мало что или недостаточно помогает.
Иногда мы упираемся в максимальные дозы и сложные комбинации, а контроля нет.

Например, молодой пациент год не мог выйти из дома, потому что постоянная боль в желудке. Ел один раз в день, чтобы боль была меньше, но она продолжалась большую часть дня. Это разновидность функциональной диспепсии, тяжелый постпрандиальный дистресс с центральной сенситизацией. ИПП, прокинетики, 375 венлафаксина и 600 прегабалина и еще много что, уменьшили боль до трех часов после еды, поэтому продолжает есть 1 раз в день, но уже может работать первую половину дня, пока желудок пуст.
Или пациент с рефрактерным СРК на сопоставимой терапии. Испробовано все, результат недостаточен.
У нас по-прежнему нет волшебной таблетки. Вы вычленяем основные симптомы и механизмы, влияем на них. Лечение – всегда комбинации. Но в простых случаях комбинации очевидны, а тут нет.
Например, при рефрактерной диарее у пациента, получающего уже абсолютно все, включая непрерывный лоперамид, может быть применен ондансетрон.

Препарат, зарегистрированный для лечения тошноты и рвоты. Он может остановить диарею, иногда уменьшить боль при СРК. Это уж совсем off-label. Если речь ситуации с диспепсией, находишь небольшие исследования, где противотревожный буспирон влияет на моторику желудка и помогает при рефрактерном дистрессе. Пробуешь поверх других 6 препаратов и не знаешь, поможет ли, но пробовать надо, пациент просит искать решение вместе с ним, даже после смены нескольких типов лечения, включая блокады чревного сплетения.

Многие препараты просто недоступны, например, целый класс препаратов лечения СРК с запорами, секретатоги, не препарат, а класс, не зарегистрирован в РФ. И таких примеров много. Что-то пациенты привозят из-за границы, а что-то и за границей добыть непросто.

Будем резать? Или GPT не велел? 

Вчера на приеме:
Молодой человек, в детстве обнаружили камни в желчном пузыре и с тех пор они его не беспокоили. 

Но полгода как беспокоят. Обратился к гастроэнтерологу. Появилась боль в правом подреберье? Будем оперировать. Пациент не хочет, ему назначают урсосан. Боль с каждым месяцем все сильнее. 

Разве неправ гастроэнтеролог? Ведь камни с билиарной (желчной) болью действительно нужно оперировать! 

Как всегда, важны детали. Что мы знаем про его боль? 
- в правом подреберье, от дает в лопатку (для билиарной ок) 
- после некоторых продуктов (кофе и помидоры) усиливается (для билиарной скорее жирная пища триггер, но все может быть) 
- может болеть весь день, часами, монотонная, не схватками (сомнительно для билиарной) 
- не чтобы уж и сильная, можно отвлечься  (точно не билиарная) 
- спать не мешает (не билиарная) 
- усиливается на стрессе, при расслаблении проходит (ну точно нет) 
- может на время пройти сразу после еды (при билиарной не реагирует или усиливается) 

Если собрать характеристики боли так, то нетрудно сделать вывод, что дело не в желчном пузыре, а в функциональной диспепсии. 

Сделать нетрудно, но почему-то врачи редко такие очевидные выводы. 

Я скормил GPT эти характеристики. Функциональная диспепсия, говорит, оперировать не надо. 

А потом я скормил ему запись того гастроэнтеролога. Где только про камни и боль в правом подреберье. То есть без характеристик боли.  GPT: возможно надо оперировать, надо дообследовать. 

То есть GPT даже без должно собранной истории сомневается. Гастроэнтеролог нет. 

Это к вопросу, может ли ИИ заменить врача. Такого может уже сейчас, лучше электронный фантазер чем такой уверенный в себе ограниченно одаренный субъект в белом халате. 

Вылечит ли нас ИИ

В опросе вы угадали, действительно, в последние месяцы стремительно растет поток пациентов, направляемых ИИ, это, наверное, тема интересная для медицинских маркетологов, возможно напишу, как я расследовал этот феномен, но сейчас речь не об этом.

На недавнем приеме пациент, достает бумагу с распечатанной на ней бок-схемой и несколько листов написанной им самим истории своей болезни. Кстати, это неплохая идея – записать что именно вас беспокоит и в какой последовательности развивались события, это не обязательно, но может быть источником дополнительной информации, особенно если история длинная.

Но тут еще была схема-патогенез. Пациент предполагал, что его разнородные симптомы, связанные с желудком, кишечником, эпизодами сердцебиений, колебаниями давления и проявлениями на коже, как-то меду собой связаны и врачи что-то упускают, ставят три диагноза вместо одного.

Я человек любопытный и тщательно изучил этот документ. Выполнен он ИИ-моделью Gemini впечатлил своей сложностью и продуманностью. Каждый блок был логично связан с другим, выводы логика от уровня к уровню прослеживалась, в рассуждениях отражались глубокие знания биохимии, генетики, межклеточных взаимодействий, работы сигнальных молекул и гормонов.
Проблема была в одном – это был выдающийся пример паралогики. Паралогика – это термин, используемый в психиатрии, для описания дефекта мышления при бреде. Пациент с бредом зачастую может выстроить очень сложные теории, особенно хорошо образованный пациент. Так физики с бредом объясняют устройство вселенной, врачи с бредом «открывают» неизвестные способы лечения и тд. Общее у этих построений – «допущения» вместо доказательств. Вместо «допустим» или «есть экспериментальные данные» что мочевая кислота влияет на иммунные факторы через интерлейкин 17 и в тоге к псориазу, это принимается за установленный факт. Допущения накапливаются, пересекаются и каждый этап рассуждений логичный сам по себе, соединяясь в конструкцию, приводит с совершенно необоснованным выводам. Так и в этом случае Gemini сочинил наукообразную эпическую хрень.

Я обсудил с пациентом и его состояние и этот «патогенез». Создав «патогенез», ИИ посоветовал отнести его к врачу, более того, посоветовал конкретно меня и даже помог записаться. Прекрасный новый мир)

Я потом обсудил эту ситуацию с GPT:
- Слушай, ты для меня делаешь прекрасные полезные обзоры литературы, находишь редкие статьи, помогаешь оценивать вероятность медицинских событий у пациентов, и делаешь это хорошо. Почему Gemini, который не хуже тебя, сочинил такое наукообразное безумие?
- Видишь ли, мы, ИИ-модели, заточены на удовлетворенность пользователя, а не на честный ответ «Я не знаю». Если рамки запроса и предыдущий контекст позволяют, и ИИ не введен в жесткие ограничения по источникам, как это делаешь ты, указывая какие источники приемлемы, а какие лучше игнорировать, то модель будет фантазировать. Это не проблема Gemini, это свойство абсолютно всех моделей. Чтобы мы начали отвечать «я не знаю», должна быть изменена не просто архитектура, а сама концепция бизнеса владельцев ИИ-платформ.

Поэтому если вы хотите поставить диагноз при помощи ИИ, риск, что он соврет, велик. ИИ уже очень многое может в медицине, я считаю, врач, который его не использует, отстает. Но нужно понимать его ограничения, ставить ему эти ограничения, чувствовать в какой части ответа может быть ошибка, проверять по источникам.

ИИ для пациента – пока не про диагноз. Про интерпретацию анализов и исследований, выстраивание направления движения (к врачу какой специальности обратиться), для проверки назначений врача, например, «скажи, эта схема лечения соответствует рекомендациям американских/европейских ассоциаций врачей по специальности?» И, как оказалось, для выбора врача по фамилии, хотя как он это делает – история отдельная.

Друзья, тут от моего имени пишут в личку с фальшивого аккаунта, максимально похожего на мой, не ведитесь

Есть такая профессия – ненужные операции отменять.

Отменил очередную. Многолетняя ГЭРБ, каждый год гастроскопия (зачем – тоже вопрос). Из года в год описывают эрозии в пищеводе, воспаление разного рода, однажды что-то невнятное про сужение пищевода написали и однажды – про кольцо Щацкого.
А в этот раз гастроскопия была почему-то в клинике со стоматологическим названием, ну ладно, всякое бывает. И сказал эдоскопист пациентке: ужас-ужас, жуть и скорые похороны. Немедленно на операцию.
 
Что он увидел он там в месте, где пищевод в желудок переходит? Сужение до 1 см, а вокруг эрозии, отек, воспаление. И говорит, пищевод зарубцевался, надо антирефлюксную операцию немедленно.
 
Надо сказать, что не в вакууме это заключение писалось. Были жалобы на дисфагию. Время от времени затруднение прохождения пищи по пищеводу, помимо традиционной для ГЭРБ изжоги. Твёрдые куски, типа мясо или хлеб могут до 5 минут глотаться. Но пару лет назад с этим было хуже – глотались до часа. А потом проходит все, как и не бывало. Не типично для ГЭРБ. А типично для эозинофильного эзофагита, стриктуры рубцовой пищевода и иногда для того самого Шацкого кольца. Надо сказать, что все эти состояния в России относятся к «падчерицам», не диагностируют. Кольцо Шацкого было у этой пациентки все 10 гастроскопий, что ей сделали за 8 лет, а описано оно на одной, на остальных либо «не видели», либо считали стриктурой.
 
Что такое стриктура, подозревая которую, ее направили на операцию? Это рубцовое сужение пищевода. Допустим, много лет выбрасывалась кислота в пищевод, обжигала его, вызывала воспаление и некроз до уровня язвы, язва рубцевалась, рубцы сузили пищевод. Это редкая история тяжёлой ГЭРБ. Выглядит это некрасиво, но представьте толстое отечное рубцовое сужение. Зрелище так себе.
 
А эозинофильный эзофагит? Гораздо более красив. Там колец много, российские эндоскописты, зачастую, любуются, но не понимают, что это, а множественные красивые кольца и борозды с белыми наложениями (последние часто считают кандидозом) – визитная карточка эозинофильного эзофагита. Просто надо картинки смотреть, как он выглядит, чтобы не писать про кандидоз, там, где его нет. Надо брать биопсию и считать эозинофилы в биоптате. Этого почти никто не делает.
 
Но у этой пациентки оказалось ни то, ни другое. Она привезла не только заключение, но и видео, на котором было кольцо Шацкого, а не стриктура. При кольце Шацкого, операция, на которую ее направили, не помогла бы, а сделала хуже.
Что это за кольцо? Это изящная перепонка, тонкая слизистая ткань, редко мышечная, которая частично перекрывает пищевод у некоторых людей на границе перехода пищеводного эпителия в желудочный. Много версий, откуда это берется, я полагаю, что врожденное, но это не точно.

Точно то, что операции не требует, встречается очень часто, описывается очень редко, в большинстве случаев жить не мешает, но бывает, что затрудняет прохождение пищи, тогда его иногда расширяют баллоном.

Несмотря на почти русскую фамилию, описал его давным-давно немецкий американец Richard Schatzki и это кольцо Шатски. Почти не требует внимания, кроме подобных случаев. Когда рефлюкс вызвал его воспаление и отек, а обычные ИПП могут это устранить. Не операция.
 
Операции при рефлюксе – крайняя мера. Не делайте их. А если делать – то у профессора Эдуарда Галлямова, который мало что гений, он не сделает ненужную операцию никогда, а скажет – идите к гастроэнтерологу, он вас таблеточкой вылечит. Оперирует тех, кого гастроэнтеролог вылечить не сумел.

https://medvestnik.ru/content/news/istorii-ot-vrachei-k-1-aprelya.html

Туда и моя попала)

Алексей, добрый вечер. Ролик вышел)
https://youtu.be/xZ3jEw8IXqw?is=wXX9TDnSzWo9Y0-g

Я как всегда желчный и ядовитый