Мне было сегодня лет, когда я узнал, что финальная сцена медицинского осмотра в фильме «Капитан Филлипс» сыграна только наполовину. Том Хэнкс отлично сыграл человека после физической и психологической травмы, а вот девушка-корпсмен, оказывается, была не актрисой, а самой собой: петти-офицер второго класса Даниель Альберт. Изначально этой сцены не было в сценарии, режиссёр задался вопросом, как это выглядело бы в реальности, спустился в медотсек, где в тот момент дежурила Даниель, и спросил её, что бы она сделала. Когда та начала отвечать, туда занесли камеры, завели Тома Хэнкса, и сцену сняли буквально со второго дубля.

И это, мне кажется, лучший пример в кино (да и в жизни, к сожалению для многих специалистов) того, как нужно проводить первичный осмотр пациента после травмы. Я имею в виду не последовательность действий (MTLS, PHTLS, TCCC, ATLS или по каким принципам вы там работаете), а то, как и каким тоном нужно общаться с человеком, который только что был в ситуации насилия и угрозы жизни.

Во время моей учёбы одним из самых тяжёлых навыков на курсе по физическому осмотру был разговор с пациентом в формате «эмпатия без симпатии». Ты ведёшь диалог, не заражаясь эмоциями пациента и не отвечая ему тем же, но при этом создавая у него ощущение, что ты рядом и вовлечён (и не уносишь потом работу домой, если вы понимаете о чем я).
Мне это давалось очень сложно: либо я пытался сразу всем понравиться и получалось излишне эмоционально, либо, наоборот, уходил от всякого контакта. После травмы пришлось год учиться заново контакту с пациентами и в целом с людьми с самого начала, но сегодня у меня с этим проблем нет, я думаю . Не зря же пациенты называют меня «руси кар бли лев».

«Несимпатичная эмпатия» во время осмотра важна с обеих сторон. У пациента в остром стрессе миндалина запускает массивный выброс норадреналина в мозге. Он бьет прицельно по префронтальной коре и нарушает ее работу -- та часть неокортекса которая отвечает за рабочую память, внимание, понимание сложных фраз и принятие решений. А вот сенсорная кора в это время наоборот, работает на максимум: звуки громче, прикосновения резче, любой резкий жест идет через фильтр угрозы. Если по-простому: думать человек почти не может, но чувствует все в несколько раз сильнее. Поэтому он не воспринимает длинных объяснений, переспрашивает, повторяет одно и то же и вздрагивает от каждого движения рядом.
Чем дольше стресс, тем сильнее влияние кортизола, который еще сильнее усиливает влияние катехоламинов, поэтому острая реакция на фоне долгой угрозы получается ещё тяжелее. На то, как нужно говорить с таким пациентом, это почти не влияет, но объясняет, почему вы видите перед собой не взрослого собранного мужчину, а человека, который не может ответить на простой вопрос.

У провайдера работает ровно тот же механизм. Если мы подхватим эмоциональную реакцию пациента, наша собственная префронтальная кора тоже начнёт проседать: туннельное зрение, зацикливание на самой яркой травме, пропущенные повреждения. Задача не в том, чтобы обнулить себя, а в том, чтобы держать своё возбуждение в рабочем диапазоне. Немного адреналина помогает, много отключает голову. Более того, спокойствие провайдера (ровный темп речи, короткие фразы, предупреждение о каждом действии, вопрос «можно?» перед прикосновением) возвращает пациенту предсказуемость и ощущение контроля и тем самым снижает его возбуждение. Посмотрите, как Даниель делает именно это: говорит, что сейчас будет, повторяет, что он в безопасности, задаёт простые закрытые вопросы.

У таких пациентов я всегда добавляю схему «Яалом» на вторичном осмотре, после того как устранена непосредственная угроза. Если попросите, отдельно распишем её нейрофизиологию в следующем посте.

Короче, респект старшине. Нам всем отличный пример того, что такое медицинский профессионализм и как он работает.


https://youtu.be/bO7H63K_vBQ?t=79