Nurse.facts

#طنز
با اختلاف یکی از عالیترین ویدیوها بود😂 حداقل همه‌مون یکبار به واینر شدن فکر کردیم😂

داداش اون مزاحم کی بود اومد ...
تو به کارت ادامه بده ، به اون توجه نکن از کشیک چیزی در نمیاد :)

یک نکته ساده و مهم در مورد آمبولی ریه که حتی در اورژانس هم می‌توانید آن را انجام دهید. 🫁

به‌محض تشخیص PE، بلافاصله CBC بیمار را بررسی کنید و از آن چیزی به نام Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio (NLR) یا نسبت نوتروفیل به لنفوسیت را به دست آورید.

این نسبت را می‌توان به‌سرعت، حتی پیش از آماده شدن Troponin، محاسبه کرد و به‌عنوان یک شاخص پیش‌آگهی (Prognostic Indicator) اهمیت دارد و می‌تواند ایده‌ای از آنچه به آن بازتاب کلی استرس فیزیولوژیک (Global Reflection of Physiologic Stress) گفته می‌شود، به شما بدهد.

یعنی به زبان ساده... 🫁
ببینیم بیمار به کجا می‌رود.

پاتوفیزیولوژی:

بیمار مبتلا به Pulmonary Embolism تحت استرس فیزیولوژیک شدیدی قرار می‌گیرد و این وضعیت موجب افزایش Cortisol در بدن می‌شود. همان‌طور که می‌دانیم، کورتیزول باعث افزایش Neutrophil و کاهش Lymphocyte می‌شود.

بنابراین، هرچه استرس بیشتر باشد، کورتیزول افزایش می‌یابد، در نتیجه Neutrophil بیشتر و Lymphocyte کمتر می‌شود.

اعداد در مقالات مختلف ممکن است متفاوت باشد اما معمولا اگر نسبت NLR کمتر از 5.5 باشد، میزان مرگ‌ومیر پایین و حدود 2.7٪ است.

اگر نسبت بین 5.5 تا 9.2 باشد، میزان مرگ‌ومیر بیشتر از حالت قبل است، اما تغییرپذیری قابل‌توجهی دارد.

اگر نسبت بیشتر از 9.2 باشد، میزان مرگ‌ومیر به‌طور قابل‌توجهی افزایش یافته و به حدود 26٪ می‌رسد؛ بنابراین، این بیمار در گروه High Risk قرار می‌گیرد.

⭕️ البته برای اینکه این نسبت‌ها دقت لازم را داشته باشند، بیمار باید صرفاً مبتلا به Pulmonary Embolism باشد و عامل دیگری که بتواند بر استرس فیزیولوژیک تأثیر بگذارد، وجود نداشته باشد.

🩺 وقتی تازه وارد بخش مراقبت‌های ویژه شده بودم...
جمله «فشار بیمار افتاده» برای من واقعاً ترسناک بود. آلارم‌ها فریاد می زدند، همه این‌طرف و آن‌طرف می‌دویدند و من ایستاده بودم و منتظر انفجار بودم! 🤯

👨‍⚕️ همین که این جمله «فشار بیمار افتاده» را می‌شنیدم، می‌دویدم و داد می‌زدم:
«یک سرم نرمال‌سالین وصل کنید! نورآدرنالین کجاست؟!»

و در دلم می‌گفتم:
«من چیزی نمی‌بینم، چیزی نمی‌شنوم، چیزی نمی‌گم... خدایا فقط فشار قبل از رسیدن استاد بالا بره!» 😅😅

تا اینکه فهمیدم شوک فقط به معنی «افت فشار» نیست؛ بلکه چند مسیر متفاوت برای فروپاشی سیستم گردش خون وجود دارد و هرکدام ویژگی‌های خاص خودشان را دارند:

👮‍♂️ شوک سپتیک (Septic Shock) – متقلبِ پخش‌شونده

این همان مافیای بخش مراقبت‌های ویژه است! باکتری وارد خون شده و باعث وازودیلاتاسیون شدید (Severe Vasodilation) شده؛ عروق بیش از حد گشاد شده‌اند و خون در محیط پخش شده، در نتیجه فشار خون به‌شدت افت می‌کند.

ویژگی جالبش این است که بیمار در مراحل اولیه ممکن است Warm & Flush باشد؛ یعنی اندام‌های گرم و پوست برافروخته و مرطوب داشته باشد، به‌دلیل اتساع شدید عروقی.

درمان شامل احیای مناسب با مایعات است و قهرمان اصلی اینجا نورآدرنالین (Norepinephrine) است تا عروق گشادشده را منقبض کند؛ البته همراه با شروع سریع آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف و بدون تأخیر.

👑 شوک هیپوولمیک (Hypovolemic Shock) – بیمارِ خالی

اینجا مشکل این است که «انبار هیچ کالایی ندارد!» 😅
یا بیمار دچار خونریزی شدید (Hemorrhagic) شده، یا به‌دلیل دهیدراتاسیون شدید، استفراغ و اسهال حجم داخل عروقی را از دست داده است.

بیمار معمولاً Cold & Clammy است؛ اندام‌ها سرد و پوست عرق‌کرده است و قلب با سرعت دیوانه واری می‌زند تا کمبود حجم را جبران کند.

اشتباه کشنده این است که بدون توجه به کمبود حجم، سریع سراغ داروهای وازواکتیو بروی! وقتی مخزن خالی است، قرار است چه چیزی را تحت فشار قرار دهی؟

راه‌حل مشخص است: مخزن را پر کن!
در خونریزی ⬅️ خون و فرآورده‌های خونی.
در دهیدراتاسیون ⬅️ کریستالوئیدهای مناسب.

🕺 شوک کاردیوژنیک (Cardiogenic Shock) – موتور خراب

اینجا حجم وجود دارد و عروق هم مشکل اصلی نیستند؛ خود موتور یعنی قلب از کار افتاده است!

اغلب در زمینه‌هایی مثل STEMI شدید یا نارسایی حاد قلبی (Acute Heart Failure) دیده می‌شود.

بیمار دچار افت فشار، تنگی نفس و Crackles واضح در سمع ریه است؛ یعنی ریه‌ها به‌دلیل ادم ریوی پر از مایع شده‌اند.

اینجا اصلاً نباید بی‌محابا مایع تجویز کنی! چون با این کار داری بیمار را بیشتر غرق می کنی.

اولین و مهم‌ترین قدم این است که فوراً Norepinephrine را به‌عنوان انتخاب اول شروع کنیم تا فشار را بالا ببریم و از کلیه و مغز محافظت کنیم؛ و بعد از اینکه فشار را تنظیم کردیم، همراه آن Dobutamine اضافه می‌کنیم تا موتور را هل بدهد و انقباض عضله را قوی‌تر کند!

💖 شوک آنافیلاکتیک (Anaphylactic Shock) – شوک حساسیتی سریع

این همان شوکی است که ممکن است چند ثانیه پس از تزریق یک آنتی‌بیوتیک یا دارویی که بیمار به آن حساسیت دارد رخ دهد.

هیستامین به مقدار زیادی آزاد می‌شود و باعث وازودیلاتاسیون ترسناک، همراه با برونکواسپاسم و ادم شدید حنجره می‌شود.
بیمار هم‌زمان دچار احساس خفگی و افت فشار می‌شود.

اینجا وقت فکر کردن نیست؛ داروی نجات‌بخش اصلی آدرنالین (Adrenaline) عضلانی (IM) است که باید فوراً در عضله ران تزریق شود. آدرنالین به باز شدن راه‌های هوایی، کاهش برونکواسپاسم و حمایت از فشار خون کمک می‌کند، پیش از آنکه انسداد راه هوایی کامل شود.

افت ناگهانی اشباع اکسیژن در NICU

۲۰ بررسی اولیه که می‌تواند از یک بحران پیشگیری کند

اول به نوزاد نگاه کنید، نه به مانیتور.
ابتدا مشخص کنید که آیا افت اشباع اکسیژن واقعی است یا خیر؛ با ارزیابی رنگ پوست، الگوی تنفس، ضربان قلب، پرفیوژن و سطح فعالیت بالینی نوزاد.

🔹 ۱. پوزیشن و عملکرد پروب پالس‌اکسیمتر

محل قرارگیری پروب، چسبندگی مناسب آن و شکل موج (Waveform) را بررسی کنید، پیش از آنکه افت اشباع را به‌عنوان هیپوکسمی واقعی تلقی کنید.

🔹 ۲. کیفیت پرفیوژن محل پروب

بررسی کنید که آیا پروب جریان خون ضربانی کافی دریافت می‌کند و آیا ضربان قلب نمایش‌داده‌شده با ECG یا ضربان قلب بالینی نوزاد مطابقت دارد یا خیر.

🔹 ۳. باز بودن راه هوایی

به‌طور فوری احتمال انسداد راه هوایی را بررسی کنید؛ از جمله انسداد ناشی از ترشحات، وضعیت نامناسب لوله تراشه، فلکسیون گردن یا پوزیشن نامناسب راه هوایی.

🔹 ۴. بررسی لوله تراشه در نوزاد انتوبه

در صورت وجود لوله تراشه، محل قرارگیری، عمق، فیکساسیون، باز بودن لوله و احتمال جابه‌جایی ناگهانی را بررسی کنید.

🔹 ۵. انسداد لوله تراشه و تجمع ترشحات

اگر افت اشباع همراه با افزایش فشار راه هوایی یا کاهش حرکات قفسه سینه است، به انسداد لوله تراشه یا تجمع بیش از حد ترشحات شک کنید.

🔹 ۶. بررسی مدار تنفسی

بررسی کنید که مدار ونتیلاتور یا CPAP دچار قطع‌شدگی، پیچ‌خوردگی، انسداد یا نشتی قابل‌توجه نشده باشد.

🔹 ۷. بررسی اکسیژن تحویلی

اطمینان حاصل کنید که غلظت اکسیژن تجویزشده واقعاً به نوزاد می‌رسد و بلندر، تیوبینگ و منبع اکسیژن به‌درستی کار می‌کنند.

🔹 ۸. بررسی فشار CPAP یا ونتیلاتور

فشار ایجادشده توسط CPAP یا ونتیلاتور را بررسی کنید؛ کاهش فشار اتساع‌دهندهٔ ریه می‌تواند موجب بازشدن ناكافي الوئول ها (Alveolar Derecruitment)، افزایش کلاپس آلوئولی و در نتیجه هیپوکسمی شود.

🔹 ۹. مقایسه با وضعیت پایه نوزاد

تعداد تنفس، میزان تلاش تنفسی، حرکات قفسه سینه و صداهای تنفسی را با وضعیت قبلی نوزاد مقایسه کنید.

🔹 ۱۰. احتمال پنوموتوراکس

کاهش ناگهانی و یک‌طرفه صداهای تنفسی همراه با بدترشدن حاد وضعیت نوزاد باید فوراً احتمال پنوموتوراکس را مطرح کند.

🔹 ۱۱. بررسی آتلکتازی حاد

به‌ویژه پس از تغییر پوزیشن، ساکشن، اکستوباسیون یا از دست رفتن فشار راه هوایی، احتمال آتلکتازی حاد را در نظر بگیرید.

🔹 ۱۲. بررسی علل ریوی پیشرونده

در صورت تداوم یا تشدید افت اشباع، به ادم ریوی، تشدید بیماری زمینه‌ای ریه، پنومونی یا خونریزی ریوی (Pulmonary Hemorrhage) توجه کنید.

🔹 ۱۳. بررسی وضعیت قرارگیری نوزاد

پوزیشن نوزاد را بررسی کنید؛ فلکسیون یا چرخش گردن و وضعیت نامناسب بدن می‌تواند راه هوایی را تحت تأثیر قرار داده یا مکانیک ریه را مختل کند.

🔹 ۱۴. بررسی اتساع ناگهانی شکم

اتساع حاد شکم می‌تواند حرکت دیافراگم و تهویه را مختل کند، به‌ویژه در نوزادانی که تحت تهویه مکانیکی قرار دارند.

🔹 ۱۵. بررسی کم‌خونی حاد یا خونریزی

اگر افت اشباع همراه با رنگ‌پریدگی، تاکی‌کاردی، هیپوتانسیون یا تشدید اختلال پرفیوژن است، احتمال کم‌خونی حاد یا خونریزی را بررسی کنید.

🔹 ۱۶. بررسی دما و قند خون

هیپوترمی و هیپوگلیسمی می‌توانند ناپایداری تنفسی و قلبی‌عروقی را تشدید کنند؛ بنابراین دمای بدن و گلوکز خون را بررسی کنید.

🔹 ۱۷. ارزیابی قلبی‌عروقی

ضربان قلب و فشار خون را بررسی کنید و به هیپوتانسیون، برادی‌کاردی یا کاهش برون‌ده قلبی توجه داشته باشید؛ زیرا هر افت اشباعی الزاماً منشأ ریوی ندارد.

🔹 ۱۸. احتمال PPHN

در صورت هیپوکسمی شدید یا نوسان‌دار (Labile) که با شدت بیماری ریوی نوزاد تناسب ندارد، هیپرتانسیون ریوی پایدار نوزاد (PPHN) و ایجاد شانت راست به چپ را در نظر بگیرید.

🔹 ۱۹. ارزیابی مجدد ABCDE

اگر علت افت اشباع مشخص نیست، هم‌زمان با بررسی‌های تکمیلی، ارزیابی سیستماتیک Airway, Breathing, Circulation, Dextrose, Equipment (ABCDE) را مجدداً انجام دهید.

🔹 ۲۰. بررسی‌های تکمیلی هدفمند

در صورت باقی‌ماندن ابهام، گاز خون مناسب و بررسی‌های تشخیصی تکمیلی را انجام دهید؛ اما در تمام مراحل، وضعیت بالینی نوزاد را به‌طور مداوم مجدداً ارزیابی کنید.

این چک‌لیست بر اساس اصول مطرح‌شده در Fanaroff & Martin و با بهره‌گیری از منابع احیا و مراقبت تنفسی نوزادان تدوین شده است

هشدار درباره مصرف خودسرانه ب‌کمپلکس/ همه افراد به این مکمل نیاز ندارند.

یک متخصص داروسازی بالینی با اشاره به مصرف گسترده مکمل‌های ویتامین B گفت ب‌کمپلکس برای همه افراد بهترین انتخاب نیست و در بسیاری از موارد، مصرف یک ویتامین اختصاصی مانند B۱۲ یا اسید فولیک اثربخشی بیشتری دارد.

به گفته وی کمبود ویتامین B۱۲ بیشتر در سالمندان، گیاهخواران، برخی بیماران گوارشی و مصرف‌کنندگان طولانی‌مدت متفورمین دیده می‌شود و زنان در سنین باروری و دوران بارداری نیز معمولاً به اسید فولیک بیشتری نیاز دارند.

این متخصص تأکید کرد خستگی همیشه ناشی از کمبود ویتامین B نیست و می‌تواند دلایلی مانند کم‌خوابی، استرس، کم‌خونی، بیماری‌های تیروئید یا بیماری‌های مزمن داشته باشد؛ بنابراین مصرف خودسرانه مکمل‌ها توصیه نمی‌شود.
همچنین گفت زرد شدن ادرار پس از مصرف ب‌کمپلکس معمولاً به دلیل دفع ویتامین B۲ اضافی است و جای نگرانی ندارد. او افزود در بیشتر موارد، قرص یا کپسول ویتامین‌های گروه B نیاز بدن را تأمین می‌کند و تزریق آمپول تنها در شرایط خاص و با تجویز پزشک ضرورت دارد.

‼️ سوالات داروشناسی

🟢 توی این ویدیوی کوتاه، در قالب ۵ سوال تستی، مهمترین داروها رو با هم مرور میکنیم

💊‌ خستگی مزمن رو ساده نگیرید!
اگر مدام احساس خستگی و بی‌حالی دارید، ممکنه فقط به خاطر کم‌خوابی نباشه.
کم‌خونی
مشکلات قلبی
دیابت
مشکلات تیروئید
عفونت‌ها
اختلالات خواب
افسردگی و فشارهای روحی
خواب ناکافی و سبک زندگی نامنظم

اگر خستگی شما طولانی‌مدت، شدید یا بدون علت مشخص است، بهتره برای بررسی علت با پزشک مشورت کنید.

💊آزیترومایسین یک آنتی‌بیوتیک از گروه ماکرولیدها است که برای درمان عفونت‌های باکتریایی استفاده می‌شود و روی بیماری‌های ویروسی مانند سرماخوردگی یا آنفلوآنزا اثری ندارد.

موارد مصرف:

عفونت گلو و لوزه
سینوزیت
عفونت گوش میانی
برونشیت و برخی انواع ذات‌الریه
عفونت‌های پوستی
برخی عفونت‌های مقاربتی (مانند کلامیدیا)
مزایا:
مصرف معمولاً فقط یک بار در روز
دوره درمان کوتاه (اغلب ۳ تا ۵ روز)
نفوذ خوب به بافت‌های بدن
اثربخشی مناسب علیه بسیاری از باکتری‌ها
عوارض شایع:
تهوع و استفراغ
اسهال
درد شکم
سردرد
تغییر موقت حس چشایی

👩‍💻 این فقط یک نظر شخصیه و طبیعتاً ممکنه درست یا غلط باشه.

به نظر من، پزشک اورژانس در خیلی از کیس‌ها باید خیلی سریع مداخله کنه و واقعاً گاهی چند ثانیه می‌تونه سرنوشت بیمار رو تغییر بده.

یکی از ساده‌ترین راه‌ها برای این کار، حفظ کردن Pattern بیماری‌هاست.

به‌جای اینکه تک‌تک علائم رو جمع کنیم و بعد سعی کنیم بینشون ارتباط برقرار کنیم که زمان زیادی می‌بره بهتره الگوی سریع بیماری‌های مهم رو بشناسیم؛ طوری که تقریباً در سطح Subconscious فعال بشه.

مثل وقتی که یک مسیر رو بارها با ماشین رفتی؛ بعد از مدتی دیگه لازم نیست آگاهانه به مسیر فکر کنی، خودبه‌خود می‌ری و حتی ممکنه در ذهنت بگی: «این دیگه نزدیک خونه‌مونه.»

⬅️کیس

خانمی با سیانوز و تنفس گاسپینگ مراجعه کرد.

یکی از نکات مهم اینه که Critical patient رو از همون لحظه ورود سریع تشخیص بدی.

وقتی بیمار وارد شد، بیمار آن‌قدر کبود بود که اول فکر کردم فوت کرده.

در ارزیابی اولیه:
دیسترس تنفسی
سیانوز مرکزی
نبض‌های محیطی قابل لمس نبود
بیمار برای هوا گَسپ می‌زد

اینجا مهم‌ترین چیز: Airway

بیمار رو در وضعیت 45 درجه قرار دادیم و اکسیژن با ماسک شروع شد.
SpO₂ = 30%
بعد از دو دقیقه:
SpO₂ = 45%
اینجا دیگه مشخص بود که اکسیژن ساده کافی نیست و باید سطح حمایت رو بالا ببریم. NRM با اکسیژن شروع شد.

در معاینه قفسه سینه:
Wheeze دوطرفه

Crackleهای پراکنده
بیمار چاق بود و به همین دلیل JVP به‌خوبی قابل مشاهده نبود.

⬅️اینجا من یک Pattern از بیماری‌های مهم رو در ذهنم داشتیم:
COPD – Asthma – Heart Failure

این‌ها از مهم‌ترین علل قابل برگشت در چنین شرایطی هستن.

همزمان دو رگ گرفتیم.
دگزامتازون هم دادم؛ چون اگر مشکل قلبی باشه، آسیب خاصی نمی‌زنه و اگر علت آسم/COPD باشه، کمک می‌کنه.

بعد از مدتی نبض بهتر و قوی‌تر شد و SpO₂ به حدود 80% رسید.

دوباره برمی‌گردیم به Pattern:

اگر بیمار با اکسیژن به اندازه کافی اصلاح نمی‌شه، باید به این فکر کنیم که شاید مشکل اصلی صرفاً تنفسی نباشه.
فشارخون:
190/140
SpO₂: 83% با NRM
PR: 76

در POCUS:
IVC 3 cm
Multiple B-lines
Global hypokinesia

اینجا تصویر کاملاً به نفع:
Acute Decompensated Heart Failure
بود.

جالب این بود که اول کار از خانواده دقیق پرسیده بودیم و هیچ اشاره‌ای به سابقه نارسایی قلبی نکرده بودند؛ برعکس، می‌گفتند بیمار در خانه از اسپری آسم استفاده می‌کند.

درمان را شروع کردیم:
وضعیت Semi-sitting
NTG به صورت IV bolus
Foley catheter
Lasix 40 mg

انتقال به اتاق حیا و اتصال به مانیتور
سپس شروع NTG infusion

حدود یک ساعت بعد، بیمار کاملاً بهتر شده بود؛ نشسته بود و صحبت می‌کرد و حال عمومی‌اش خوب شده بود.

این سناریو شاید برای من ده‌ها بار تکرار شده.

چون سناریو و الگوریتم بیماری‌ها رو از قبل در ذهن داشتم، تونستم سریع تصمیم بگیرم.

اما اگر Pattern رو حفظ نکرده بودم، ممکن بود فقط بر اساس علائم جلو برم و با دیدن Wheeze:
Ventolin + Hydrocortisone + شاید MgSO₄
بدم و بیمار رو به اتاق احیا بفرستم، در حالی که مشکل اصلیش Pulmonary Edema بوده.

برای همین من فکر می‌کنم دو چیز خیلی مهمن:

1️⃣. اول اینکه Pattern بیماری‌ها رو بشناسیم.

2️⃣. الگوریتم Management هر بیماری مهم رو بلد باشیم.

و مهم‌تر از همه، دیدن یک کیس، دو بار و سه بار خیلی ارزشمنده.

مطمئنم کسانی که اون روز در این Case همراه من بودند، اگر دوباره چنین بیماری ببینند، حداقل این احتمال‌ها و مراحل برخورد خودبه‌خود در ذهنشان فعال می‌شود.

✨در اورژانس، گاهی همین چند ثانیه‌ای که به‌جای فکر کردن از صفر، Pattern را Recognition می‌کنی، می‌تواند سرنوشت بیمار را عوض کند.

⭕️از سوی مرکز مدیریت بیماریهای واگیر وزارت بهداشت منتشر شد:

⏺آخرین وضعیت عفونت های حاد تنفسی تا تاریخ ۱7 مرداد ۱۴۰۵

🔹وبسایت مرکز مدیریت بیماری های واگیر
https://icdc.behdasht.gov.ir

«هر بیمار که با درد معمولی قفسهٔ سینه (typical chest pain) به اورژانس می‌آید
و به او PPI و مسکن دادی، ولی دردش خوب نشد،
لطفاً او را به خانه نفرست، حتی اگر نوار قلب و تروپونین نرمال بودند.»

❓چرا؟

چون طبیعی بودن ECG و تروپونین در ابتدای مراجعه، به‌طور قطعی ACS/MI را رد نمی‌کند.

یعنی به زبان ساده:
بیمار با درد قفسه سینه تیپیک (Typical chest pain) مراجعه کرده ⬅️ بنابراین شک بالینی به ACS بالاست.

وECG طبیعی
به این معنی نیست که حتماً ایسکمی وجود ندارد؛ در برخی موارد ACS، نوار قلب در ابتدا می‌تواند طبیعی یا غیرتشخیصی باشد.

تروپونین طبیعی
اگر فقط یک بار اندازه‌گیری شده باشد، ممکن است آزمایش خیلی زود انجام شده باشد و هنوز تروپونین در خون افزایش پیدا نکرده باشد.

بنابراین، بر اساس زمان شروع علائم و پروتکل مربوطه، ممکن است به ECGهای سریالی + اندازه‌گیری سریالی high-sensitivity troponin و همچنین ارزیابی ریسک بالینی نیاز داشته باشیم.

به همین دلیل نباید بگوییم: ECG طبیعی + تروپونین طبیعی = بیمار سالم است و می‌تواند به خانه برود.

⭕️⭕️ نکته مهم:
Normal ECG ≠ No ACS
نوار قلب طبیعی ≠ رد شدن ACS
Initial negative Troponin ≠ No MI
تروپونین اولیه منفی ≠ رد شدن MI

پ ن: موضوع مهمی هست که همیشه روی آن تأکید می‌کنم:

بیماری که با Chest pain مراجعه می‌کند، قبل از اینکه حتی شرح حال را کامل شروع کنید، باید بیمار را روی تخت بخوابانید. یعنی باید برایش تخت خالی کنید. واقعاً عجیب است که بیمار ایستاده باشد و شما در همان حالت شروع کنید به گرفتن شرح حال دقیق!

بعد تازه از او درباره Drug allergy بپرسید و مثلاً تأکید کنید که آیا به پنی‌سیلین حساسیت دارد یا نه!

ما مطالب را فقط حفظ کرده‌ایم یا واقعاً آن‌ها را فهمیده‌ایم؟ یا مهم‌ترین چیز این است که حتماً یک چیزی در پرونده بنویسیم، حتی اگر آن مطلب در آن لحظه اهمیت چندانی نداشته باشد؟!

بعد از اینکه بیمار را روی تخت خواباندید، بلافاصله یک IV line بگیرید؛ ترجیحاً دو مسیر وریدی.

هم‌زمان که دارید شرح حال می‌گیرید، کارهای اولیه پرونده را انجام دهید و به پرستار اطلاع دهید که هرچه سریع‌تر ECG بگیرد.
در این فاصله، اگر اتفاق اورژانسی و غیرمنتظره‌ای رخ دهد، شما از قبل آماده هستید.

بعد، بر اساس نتیجه ECG، ادامه ارزیابی و اقدامات را انجام می‌دهید.

شاید این‌ها به نظر بدیهیات برسند، اما این مطلب را به این دلیل منتشر کردم که اخیراً دو مورد جلوی چشمم اتفاق افتاد که واقعاً برای یک پزشک، پذیرفتنشان بسیار سخت بود.

مراقب تداخلات دارویی باشید
هر قرصی می خورید با فاصله حداقل یک ساعت باشه همه رو یهو با هم نخورید
خطر ایست قلبی و ریوی و کما داره

نتیجه مصرف مشروبات الکلی و کورتون !😐

متاسفانه در تخصص پزشک ما نبود و ارجاع دادیم به جای دیگر ..

⚠️بلد بودن کمک‌های اولیه واقعا ممکن است باعث مرگ‌ و زندگی یک انسان شود.🔞

سوزش، گزگز و بی‌حسی پا می‌تواند نشانه آسیب اعصاب باشد که ما به آن نوروپاتی محیطی میگیم.
از نگاه من یکی از مهم‌ترین دلایل این مشکل، کمبود ویتامین B1 و آسیب ناشی از قند خون بالا به اعصاب است.

بِنفوتیامین یک فرم قوی‌تر و قابل جذب‌ترِ ویتامین B1 است که می‌تواند:
از اعصاب محافظت کند
التهاب و استرس اکسیداتیو را کاهش دهد
به کاهش سوزش و درد پا کمک کند
از آسیب قند خون به عصب‌ها جلوگیری کند

وقتی قند و کربوهیدرات زیاد مصرف می‌شود، اعصاب تحت فشار قرار می‌گیرند و بدن سریع‌تر B1 مصرف می‌کند.
بِنفوتیامین کمک می‌کند انرژی سلول‌های عصبی بهتر شود و اعصاب آرام‌تر شوند

مقدار مصرف رایج:
300 تا 600 میلی‌گرم در روز
معمولاً همراه غذا

ترکیب‌های مفید کنار بِنفوتیامین: منیزیم، آلفا لیپوئیک اسید،B کمپلکس، کاهش مصرف شکر و نوشابه

اگر سوزش پا، گزگز، بی‌حسی یا درد عصبی داری، حتماً وضعیت قند خون و کمبود B1 را جدی بگیر.

۱۳) فراموش نکن:
حالتی به نام رابدومیولیز وجود دارد که می‌تواند باعث:
نارسایی حاد کلیه (Acute renal failure)
و همراه آن هیپوکلسمی (Hypocalcemia) شود.
اما گفته می‌شود:
در هیپوکلسمی ناشی از رابدومیولیز، نباید آن را درمان کرد مگر اینکه:
هیپوکلسمی شدید باشد،
یا علائم تتانی وجود داشته باشد،
و پس از مشورت با متخصص.
زیرا در این شرایط، دادن کلسیم تزریقی (Parenteral calcium) ممکن است باعث رسوب کلسیم در عضله شود، آسیب عضلانی را بیشتر کند و رابدومیولیز را تشدید نماید.

تناقضات پزشکی... توجه داشته باش... باید تفاوت‌ها را بدانی:

۱) هر بیمار مبتلا به پانکراتیت حاد (Acute pancreatitis) الزاماً آمیلاز بالا (Increased amylase) ندارد؛ چون حالتی به نام پانکراتیت با آمیلاز نرمال (Normal amylase pancreatitis) وجود دارد. علل آن را جست‌وجو کنید.

۲) استفراغ می‌تواند باعث نارسایی حاد کلیه پره‌رنال (Prerenal acute renal failure) شود؛ و از طرف دیگر نارسایی کلیه (Renal failure) خودش می‌تواند باعث استفراغ شود.

در حالت اول، اگر مایعات بدهید و علت اصلی را درمان کنید، بیمار ممکن است بهبود یابد.
اما در حالت دوم، دادن مایعات بدون احتیاط یا بدون توجه به برون‌ده ادراری (Urine output)، CVP و معاینه قفسه سینه می‌تواند باعث اضافه‌بار مایعات (Fluid overload) و ادم ریه (Pulmonary edema) شود که ممکن است به مرگ بیمار منجر شود.

۳) بیماری که با ضربه به سر و کما مراجعه می‌کند:
ممکن است ابتدا به هر دلیلی زمین خورده و سرش ضربه دیده باشد و سپس دچار خونریزی داخل جمجمه پس از تروما (Post-traumatic intracranial hemorrhage) شده باشد؛ این بیمار مربوط به جراحی مغز و اعصاب است.

یا ممکن است ابتدا دچار خونریزی مغزی (Cerebral hemorrhage) شده، سپس وارد کما شده و بعد روی زمین افتاده و ضربه سر ایجاد شده باشد؛ این بیمار مربوط به نورولوژی است.

۴) بیماری که با کما و تشنج (Coma and convulsions) مراجعه می‌کند:
ممکن است یک علت واحد باعث هر دو شده باشد؛ مثل Encephalitis.
یا ابتدا تشنج رخ داده و سپس بیمار وارد کما شده باشد که به آن حالت پس از تشنج (Post-ictal state) می‌گویند و ممکن است تا ۲۴ ساعت ادامه پیدا کند.

۵) هر بیماری که با شوک مراجعه می‌کند را نباید بدون فکر مقدار زیادی مایع داد.

در شوک هیپوولمیک (Hypovolemic shock) یا شوک سپتیک (Septic shock) ممکن است به مایعات پاسخ دهد.
اما در شوک کاردیوژنیک ممکن است با دادن مایعات زیاد، بیمار دچار ادم ریه شود و جان خود را از دست بدهد.

۶) بیمار دیابتی، به‌خصوص دیابت نوع ۲، اگر با قند بالا و اسیدوز متابولیک مراجعه کند:
ممکن است کتواسیدوز دیابتی (DKA) باشد و با انسولین و مایعات بهبود یابد.
یا ممکن است اسیدوز اورمیک همراه با افزایش ساده قند خون باشد؛ در این حالت دادن مایعات زیاد می‌تواند باعث ادم ریه و مرگ شود.

نکته: اگر استون ادرار مثبت باشد، بیشتر به نفع DKA است. اگر منفی باشد، باید منتظر بررسی اوره و کراتینین بود.

۷) توجه کنید:
شوک باعث اسیدوز متابولیک (Metabolic acidosis)، به‌خصوص اسیدوز لاکتیک (Lactic acidosis) می‌شود؛ زیرا به علت کاهش خون‌رسانی و هیپوکسی بافتی (Tissue hypoxia)، تولید لاکتات افزایش می‌یابد.

اما از طرف دیگر، خود اسیدوز متابولیک نیز می‌تواند باعث افت فشار خون و شوک (Hypotension and shock) شود؛ زیرا باعث گشادشدن عروق سیستمیک (Systemic vasodilation) می‌گردد.
یعنی یک رابطه دوطرفه وجود دارد:

Shock → Tissue hypoxia → Lactic acidosis
و
Metabolic acidosis → Systemic vasodilation → Hypotension → Shock

۸) توجه کنید:
فیبریلاسیون دهلیزی سریع (Rapid atrial fibrillation) می‌تواند باعث شوک شود.
اما اگر بیمار از قبل AF مزمن (Chronic AF) داشته باشد و به هر علتی دچار شوک شود، ممکن است تاکی‌کاردی رفلکسی ایجاد شده و وارد Rapid AF شود.
درمان این دو حالت متفاوت است.

۹) توجه کنید:
هیپوکالمی خطر مسمومیت با دیگوکسین را افزایش می‌دهد.
اما مسمومیت با دیگوکسین باعث هایپرکالمی می‌شود.
علت این تناقض را بررسی کنید.

۱۰) دیورتیک‌های لوپ (Loop diuretics) باعث هیپوکلسمی می‌شوند؛ به همین دلیل می‌توانند همراه با مایعات در درمان اورژانسی هایپرکلسمی (Hypercalcemic emergency) استفاده شوند.

نکته مهم: مهم‌ترین بخش درمان اورژانسی هایپرکلسمی، درمان تهاجمی با مایعات، معمولاً نرمال سالین است.
اما:
دیورتیک‌های تیازیدی (Thiazide diuretics) باعث هایپرکلسمی می‌شوند.

۱۱) فراموش نکن:
هایپرکلسمی می‌تواند باعث پانکراتیت حاد شود.
اما پانکراتیت حاد باعث هیپوکلسمی می‌شود.

۱۲) از دست دادن خون:
خونریزی حاد (Acute blood loss) باعث کم‌خونی نورموسیتیک نورموکروم همراه با رتیکولوسیتوز (Normocytic normochromic anemia with reticulocytosis) می‌شود.
خونریزی مزمن (Chronic blood loss) باعث کم‌خونی فقر آهن (Iron deficiency anemia) یعنی میکروسیتیک هیپوکروم (Microcytic hypochromic anemia) می‌شود.

👩‍💻 وقتی تازه وارد بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) شده بودم... صفحهٔ ونتیلاتور برایم شبیه صفحهٔ ماتریکس بود؛ عددها روشن و خاموش می‌شدند، آلارم‌ها جیغ می‌زدند و من گیج و مبهوت ایستاده بودم. 🤯

👨‍⚕️ هر وقت استاد به من می‌گفت: «این مود را عوض کن و بیمار را روی فلان تنظیم بگذار»، می‌رفتم پیچ‌ها را می‌چرخاندم و در دلم می‌گفتم: «نه می‌بینم، نه می‌شنوم، نه حرف می‌زنم... خرابش کنم هم، خدا خودش درستش می کنه!» 😅😅

تا اینکه فهمیدم این مودها طلسم نیستند؛ پس بیایید ساده سازیشون  کنیم:

👮‍♂️ مود VC (Volume Control) – حسابدار دقیق
این مود، مودِ «حساب و کتاب» است.
تو به دستگاه می‌گویی: «من می‌خواهم در هر نفس، ۵۰۰ میلی‌لیتر هوا وارد ریهٔ بیمار شود.»
دستگاه هم دقیقاً همان را اجرا می‌کند.

🙃مشکلش؟ برایش مهم نیست فشار داخل ریه به چند برسه؛ فقط مهم است که همان حجمی را که خواسته‌ای تحویل دهد. یعنی اگر ریه سفت یا بسته باشه، ممکنه فشار را خیلی بالا ببره و باعث آسیب ناشی از فشار (Barotrauma) بشه.

🙂جوکر (برگ برنده) وقتی می‌خواهی CO₂ را با دقت بسیار بالا تنظیم کنی.

👑 مود PC (Pressure Control) – محتاط و نگران
این مود برعکس حسابدار است؛ شعارش این است که: «اول از همه، ایمنی.»
تو یک فشار مشخص (مثلا ۲۰) تعیین می‌کنی و دستگاه فقط تا رسیدن به همان فشار هوا می‌دهد، بعد متوقف می‌شود تا از ریه محافظت کند.

🙃مشکلش؟ اصلاً برایش مهم نیست حجم هوای واردشده زیاد بوده یا کم.
اگر Lung compliance به علت ادم یا التهاب کاهش یافته باشه، همان فشار ۲۰ خیلی سریع ایجاد می‌شه و در نتیجه Tidal Volume بسیار کمی وارد ریه بشه که ممکن است برای بیمار کافی نباشه.

🙂جوکر در بیماران ARDS و کودکان، برای محافظت از ریه‌های آسیب‌پذیر.

🥊 مود A/C (Assist-Control) – دیکتاتور منور
(برادر بزرگ‌تر VC و PC)
این مود می‌گوید: «حرف، حرفِ من است!»
ونتیلاتور کنترل همه چیز را در دست دارد؛ انگار بیمار کاملاً خوابه.
اگر بیمار بیدار بشه و بخواهد خودش یک نفس اضافه بکشه، دستگاه مخالفتی نمی‌کنه، اما می‌گوید: «باشه، ولی با قوانین من؛ همان حجم یا همان فشاری که من تعیین کرده‌ام.»

🙂جوکر ابتدای بستری در ICU، وقتی بیمار حال عمومی بدی دارد و عضلات تنفسی‌اش خسته هستند.

🙃عیبش: اگر بیمار هوشیار باشه، ممکنه با دستگاه هماهنگ نشه (Asynchrony) و سمفونی آلارم‌ها شروع بشه.

🤹‍♂️ مود SIMV – دیپلمات
(گاهی به نفع تو، گاهی به نفع بیمار)
شعارش این است: «نصفش با من، نصفش با تو.»
دستگاه مثلاً ۱۲ نفس اجباری در دقیقه به بیمار می‌ده و بعد می‌گه : «اگر خواستی بیشتر از این نفس بکشی، آزاد هستی؛ خودت با تلاش خودت نفس بکش و من در حجم آن‌ها دخالت نمی‌کنم.»

قبلاً فکر می‌کردیم بهترین مود برای Weaning است، اما مطالعات نشان داده‌اند اگر مدت زیادی از آن استفاده شود، می‌تواند عضلات تنفسی را خسته کند.

🕺 مود PS (Pressure Support) – رفیق با معرفت
این مود، مودِ «یک هل کوچک» است.
اینجا بیمار خودش کار را انجام می‌دهد؛ خودش تصمیم می‌گیرد چه زمانی دم را شروع کند و چه زمانی تمام کند.
دستگاه فقط منتظر می‌مونه و به محض اینکه بیمار شروع به دم کرد، یک کمک فشاری کوچک به او می‌ده تا هوا راحت‌تر وارد ریه بشه.

🙂پادشاه مرحلهٔ Weaning است، چون با آن می‌توان فهمید عضلات تنفسی بیمار توان ادامهٔ تنفس بدون دستگاه را دارند یا نه.

🙃عیبش: اگر بیمار بخوابد یا دچار Apnea شود، این مود به‌تنهایی نفسی نمی‌دهد؛ البته معمولاً یک Back-up mode وجود دارد که در چنین شرایطی وارد عمل می‌شود.

🏖️ مود CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
این مود یعنی: «بیمار ۱۰۰ درصد بیدار و پشت فرمونه.»
دستگاه نه نفس اجباری می‌ده و نه کمکی برای دم انجام می‌ده.
فقط به‌طور مداوم یک فشار ثابت ایجاد می‌کنه تا آلوئول‌ها باز بمانند و روی هم نخوابند؛ بیمار هم کاملاً آزادانه نفس می‌کشد.

معمولاً به‌صورت ماسک (Non-invasive) در مواردی مثل Pulmonary edema استفاده می‌شه یا به‌عنوان آخرین مرحله قبل از خارج کردن کامل لولهٔ تراشه، تا با خیال راحت بیمار را از ونتیلاتور جدا کنیم.

مصرف دوز نادرست دارو

مصرف بیش از حد دارو مشكلاتی را به همراه دارد ؛ همانطور كه اگر دارو كمتر از مقدار تجویز شده مصرف شود مانع از اثر بخشی دارو می گردد. همیشه دارو را بر طبق میزان تجویز شده آن مصرف نمایید.

مصرف دارو همراه غذا

مصرف برخی از غذاها و نوشیدنی ها با داروی تجویز شده اثرات نامطلوبی را به همراه دارد. حتماً در مورد طریقه مصرف دارو با پزشك خود مشورت كنید.

مصرف نكردن یك دوز از دارو

تمامی داروها را در زمان مشخص شده مصرف كنید. (برچسب داروها را بخوانید و دستورهای پزشك را رعایت كنید.)اگر مصرف یك دوز دارو را فراموش کردید، دوز بعدی را دو برابر نکنید.

مصرف داروهای اشتباهی

برای جلوگیری از بروز این خطر، داروها را در ظروف اصلیشان نگه دارید و همیشه قبل از مصرف دارو به برچسب آن دقت كنید.

خوب است بدانید كه:

مصرف مشروبات الكلی علاوه بر عوارض روحی و جسمی كه به خودی خود در پی دارد ، در صورت توأم شدن با داروها (چه داروهای تجویزی و چه داروهای آزاد) خطر آفرین است.

آنچه درباره داروها باید بدانیم

سوزش، گزگز و بی‌حسی پا می‌تواند نشانه آسیب اعصاب باشد که ما به آن نوروپاتی محیطی میگیم.
از نگاه من یکی از مهم‌ترین دلایل این مشکل، کمبود ویتامین B1 و آسیب ناشی از قند خون بالا به اعصاب است.

بِنفوتیامین یک فرم قوی‌تر و قابل جذب‌ترِ ویتامین B1 است که می‌تواند:
از اعصاب محافظت کند
التهاب و استرس اکسیداتیو را کاهش دهد
به کاهش سوزش و درد پا کمک کند
از آسیب قند خون به عصب‌ها جلوگیری کند

وقتی قند و کربوهیدرات زیاد مصرف می‌شود، اعصاب تحت فشار قرار می‌گیرند و بدن سریع‌تر B1 مصرف می‌کند.
بِنفوتیامین کمک می‌کند انرژی سلول‌های عصبی بهتر شود و اعصاب آرام‌تر شوند

مقدار مصرف رایج:
300 تا 600 میلی‌گرم در روز
معمولاً همراه غذا

ترکیب‌های مفید کنار بِنفوتیامین: منیزیم، آلفا لیپوئیک اسید،B کمپلکس، کاهش مصرف شکر و نوشابه

اگر سوزش پا، گزگز، بی‌حسی یا درد عصبی داری، حتماً وضعیت قند خون و کمبود B1 را جدی بگیر.