На картинке приведена #статистика родов с рубцом на матке после кесарева сечения под руководством Ивана Луговского за время его работы в ПЦ 31

⏺️ 17 раз было плановое кесарево сечение (ПКС)
⏺️ 4 раза женщины предприняли попытку вагинальных родов, но завершить роды пришлось экстренным кесаревым сечением (ЭКС)
⏺️ 3 раза вагинальные роды удались — это называется вагинальные роды после кесарева сечения (ВРКС)

Долгое время медицинским сообществом принималась парадигма Эдвина Крейгина "единожды кесарево — всегда кесарево". Она была сформулирована в начале XX века, когда показанием к КС служили многодневные истощающие безуспешные схватки, а у многих женщин был неправильно сформирован таз из-за перенесённого в детстве рахита. Эти женщины действительно не могли бы при следующих беременностях родить без КС

Но медицина не стоит на месте. Рахит чаще встречается в исторических романах, чем в современных развитых странах, разработка Джоелом-Кохеном (мы рассказывали про этого великого хирурга здесь) более бережного способа проведения КС позволила женщинам лучше восстанавливаться, а показанием к КС теперь чаще является сомнительное состояние плода, а не изнурительные неэффективные роды. При таких обстоятельствах часто при повторной беременности кесарево может не потребоваться — более того, во многих случаях вагинальные роды после КС будут нести меньше рисков, чем повторное кесарево

К 1980 году стало понятно, что для женщин из группы низкого риска вагинальные роды после КС безопасны, и к 1996 году количество ВРКС достигло исторического пика в 28% (данные для США), но затем пошло на спад, и к 2006 году составляло 9%

В России частота ВРКС — 1.5%. Низкие значения вызваны тем, что малое количество женщин с рубцом на матке предпринимает попытки вагинальных родов, хотя теоретически успех ВРКС составляет ~75%, если нет факторов, уменьшающих вероятность успеха, и ~30-50%, если они есть. По российским клиническим рекомендациям врачи должны предложить женщинам из группы низкого риска предпринять попытку вагинальных родов

Выбор ПКС может давать ложное ощущение большей безопасности, но с точки зрения осложнений это не так: хоть серьёзные осложнения редки для любого способа родоразрешения, их вероятность всё же выше при ПКС, чем при ВРКС. Однако важным фактором является психологическая готовность женщины: для некоторых опыт предыдущих неудачных родов исключает желание пробовать ещё раз. Предпочтения женщины уважаются, и в таком случае ей назначат ПКС

Особенности, влияющие на вероятность ВРКС:
⏺️ Расположение рубца на матке. Если рубец расположен продольно или поперечно, но слишком высоко на матке, то предпринимать попытку вагинальных родов слишком рискованно. Например, при КС в сроке до 28 недель беременности разрез проводится в теле матки (высоко), что увеличивает риск разрыва матки при попытке естественных родов до 4-9%
⏺️ Разрыв матки в анамнезе — показание к ПКС на сроке до 39 недель
⏺️ Количество предыдущих КС. В России лимитом является 1 КС в анамнезе, в некоторых странах разрешается попытка вагинальных родов при 2 прошлых КС
⏺️Состояние рубца. Если рубец несостоятельный (неравномерно деформирован и истончён), то ВР не рекомендованы
⏺️При тазовом предлежании плода или расположении плаценты в области рубца ВР не рекомендованы
⏺️Снижают вероятность успеха возраст старше 35 лет, срок беременности больше 40 недель, ожирение и повышенное давление у матери, слабость родовой деятельности в анамнезе
⏺️ Повышают вероятность успеха зрелая шейка матки, спонтанное начало родовой деятельности, история предыдущих вагинальных родов

Существуют калькуляторы вероятности успеха ВРКС. Надо понимать, что как и любое предсказание будущего, они не дают 100% гарантии, но могут помочь врачу и пациентке определиться с выбором. Вот некоторые из них:
🧮 Калькулятор от Maternal-Fetal Medicine Units Network
🧮 Калькулятор от MDApp
🧮 Калькулятор от ToolDone

Если перед кем-то из наших читательниц стоял вопрос о попытке вагинальных родов с рубцом на матке — расскажите в комментариях, какое решение вы приняли и что помогло его принять?

#луговской #роды #кесарево