🩸 میلوفیبروز اولیه (PMF)

🔹 مقدمه

این بیماری، PMF یا Primary Myelofibrosis، یکی از نئوپلاسم‌های میلوپرولیفراتیو (MPN) است. برخلاف اسمش، مشکل اصلی فقط فیبروز نیست؛ بلکه یک بیماری کلونال سلول بنیادی خون‌ساز است که در نهایت منجر به نارسایی مغز استخوان می‌شود.

🧬 اتیولوژی

علت اصلی، جهش‌های سوماتیک در مسیر سیگنالینگ JAK/STAT است. مهم‌ترین این جهش‌ها عبارتند از جهش JAK2 (V617F) که در حدود ۵۸ درصد بیماران دیده می‌شود، جهش CALR در حدود ۲۵ درصد، جهش MPL در حدود ۸ درصد، و حدود ۱۰ درصد بیماران هم Triple Negative هستند؛ یعنی هیچ‌کدام از این سه جهش را ندارند. 💡 نکته مهم این است که هر سه این جهش‌ها باعث فعال‌شدن دائمی مسیر JAK/STAT می‌شوند، ولی فنوتیپ بالینی متفاوتی ایجاد می‌کنند.

⚙️ پاتوژنز

ماجرا از اینجا شروع می‌شود که سلول بنیادی خون‌ساز دچار جهش می‌شود و کلون بدخیم شکل می‌گیرد. این سلول‌های بدخیم سایتوکاین‌های التهابی مثل TGF-β و PDGF ترشح می‌کنند. این سایتوکاین‌ها فیبروبلاست‌های نرمال را که خودشان سرطانی نیستند، تحریک می‌کنند. فیبروبلاست‌ها شروع به ترشح کلاژن و رتیکولین می‌کنند و پدیده‌ای به نام Reactive Fibrosis رخ می‌دهد » مغز استخوان پر از بافت فیبروتیک می‌شود و جای سلول‌های خونی واقعی تنگ می‌شود » خون‌سازی خارج مغز استخوان یا Extramedullary Hematopoiesis در طحال و کبد شروع می‌شود.

🔑 نکته کلیدی اینجاست که فیبروبلاست‌ها بخشی از کلون بدخیم نیستند؛ فقط یک واکنش ثانویه هستند.

🤒 علائم بالینی

شایع‌ترین یافته بالینی، اسپلنومگالی یا بزرگی طحال است. آنمی هم تقریباً همیشه وجود دارد که با خستگی، ضعف و تنگی نفس خودش را نشان می‌دهد. هپاتومگالی یا بزرگی کبد هم ممکن است رخ دهد. علائم سیستمیک مثل تب، تعریق شبانه، کاهش وزن و خارش هم دیده می‌شود. عوارض ترومبوتیک و خونریزی هم ممکن است اتفاق بیفتد. در مراحل پیشرفته، نارسایی مغز استخوان رخ می‌دهد و در حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد موارد(طی ۱۰ سال)بیماری به لوسمی حاد تبدیل می‌شود. ⚠️

🔬 یافته‌های آزمایشگاهی

🧪 اول: CBC و اسمیر خون محیطی

آنمی معمولاً نرموکروم و نرموسیتیک است. لکوسیتوز متغیر داریم و در مراحل پیشرفته ترومبوسیتوپنی رخ می‌دهد. مهم‌ترین یافته در اسمیر خون محیطی، Dacrocytes یا گلبول‌های قرمز اشکی‌شکل است که یافته‌ای پاتوگنومونیک محسوب می‌شود. 💧 همچنین Leukoerythroblastic Picture می‌بینیم؛ یعنی حضور Nucleated RBCs همراه با پیش‌سازهای نوتروفیل مثل Myelocytes و Metamyelocytes.

🦴 بعد: بیوپسی مغز استخوان (Trephine)

گاهی مغز استخوان Aspirate Dry Tap می‌شود؛ یعنی سوزن آسپیراسیون چیزی بیرون نمی‌دهد چون فیبروز آن‌قدر زیاد است که سلول‌ها آزاد نمی‌شوند. در این حالت بیوپسی Trephine و رنگ‌آمیزی Reticulin نجات‌دهنده است. فیبروز از درجه ۰ تا ۳ درجه‌بندی می‌شود و برای تشخیص، حداقل درجه ۲ لازم است.

🧬 و تست‌های مولکولی

بررسی جهش‌های JAK2، CALR و MPL انجام می‌شود. در موارد Triple Negative، بررسی جهش‌های High-Molecular Risk مثل ASXL1، SRSF2 و IDH1/2 هم توصیه می‌شود.

💊 درمان

💉 مهارکننده‌های JAK

داروی Ruxolitinib خط اول درمان است برای بیمارانی که پلاکت بالای ۵۰,۰۰۰ دارند. این دارو JAK1 و JAK2 را مهار می‌کند و عارضه اصلی‌اش آنمی و ترومبوسیتوپنی است. 🚨 نکته حیاتی این است که این دارو هرگز نباید یک‌دفعه قطع شود، چون سندرم ترک یا Withdrawal Syndrome ایجاد می‌شود که با برگشت شدید بزرگی طحال و طوفان سایتوکاینی همراه است.

داروی Fedratinib گزینه دوم بعد از مقاومت به Ruxolitinib است، ولی باید سطح تیامین چک شود چون ریسک آنسفالوپاتی ورنیکه دارد. 🧠

داروی Pacritinib برای بیمارانی است که پلاکت زیر ۵۰,۰۰۰ دارند و نمی‌توانند Ruxolitinib بگیرند.

داروی Momelotinib هم مؤثر بر آنمی است. 🩸

🩺 درمان‌های دیگر

پیوند سلول‌های بنیادی آلوژنیک تنها درمان شفابخش یا Curative است، ولی ریسک مرگ‌ومیر بالایی دارد. ⚠️ درمان‌های حمایتی مثل تزریق خون، آندروژن‌ها و اریتروپویتین هم استفاده می‌شود. برای بیماران کم‌خطر و بدون علامت، فقط مشاهده کافی است. 👀

📊 پیش‌آگهی

میانه بقا حدود ۵ سال است. سیستم‌های امتیازدهی مثل DIPSS و MIPSS70 برای تخمین پیش‌آگهی استفاده می‌شوند. فاکتورهای پیش‌آگهی بد شامل سن بالا، هموگلوبین پایین، بلاست بالا، علائم سیستمیک و جهش‌های ASXL1، SRSF2 و TP53 است. 📉