Root Cause анализ вреден

Root Cause Analysis – процесс анализа причин инцидента в поисках одной истинной, при предотвращении которой инцидента бы не случилось.

Проблема в том, что мы работаем над сложными социоинженерными системами. У любого инцидента в них не может быть одной основной причины, это всегда переплетение разных технических и человеческих проблем. Выделение какой-то одной из них дает неполную картину произошедшего и, что хуже, выставляет кого-то одного виноватым. Культура блейминга, в свою очередь, только уменьшает желание людей обсуждать проблемы и ведет к появлению новых.

Альтернатива, которую предлагает автор – проведение одним человеком интервью всех, кто как-то участвовал в инциденте, с целью поиска мест, где их картины мира не соответствуют друг другу. Цель такого процесса – улучшить синхронизацию знаний в команде и найти белые пятна, которые могут навредить в будущем.