Кардиолог Константин Крулёв

Сегодня у меня на приёме побывал 74-летний пациент. В начале сентября он перенёс желудочное кровотечение, проявившееся жидким чёрным стулом — типичный симптом, о важности которого он не знал, и поэтому не обратил на него внимания. Но на следующее же утро он заметил, что дорога от дома до гаража даётся с огромным трудом — каждые 100-150 метров приходится останавливаться из-за болей в сердце, отдающих в обе руки. Сразу же вызвал скорую помощь, и был госпитализирован.
От коронарографии пришлось воздержаться, так как на ФГДС была обнаружена острая язва желудка, а в анализах крови снижение уровня гемоглобина до 96 г/л.
Кровотечение спровоцировало анемию, которая в свою очередь ухудшила течение ишемической болезни сердца.
Почему нельзя выполнить коронарографию сразу?
После стентирования пациенту пришлось бы принимать двойную антиагрегантную терапию — Аспирин и Клопидогрель. Но такое сочетание увеличивает риск повторного кровотечения, так как Аспирин раздражает слизистую оболочку. Поэтому пациент выписан домой для планового лечения анемии, а главное, для проведения консервативного лечения язвенной болезни.
Какой препарат из группы блокаторов протонной помпы можно сочетать с Клопидогрелем?
Только Пантопразол. Остальные этой группы подавляют действие Клопидогреля, так как конкурируют с ним за цитохром Р450. В итоге Клопидогрель просто не работает.
Почему знать об этом взаимодействии важно?
Препараты из группы ингибиторов протонной помпы:
- назначаются очень часто — второе место в структуре потребления.
- воспринимаются как нечто безобидное и не требующее даже назначения врача. Появилась изжога — принять Омепразол или что-то в этом роде, да и забыть об этом.
Всё так, но сочетание Омепразола и Клопидогреля может полностью нейтрализовать действие антиагреганта и резко усилить риск инфаркта (по некоторым данным на 300%).
Именно поэтому я решил рассказать об этом читателям.

Уже два года прошло с тех пор, как я написал статью о внешних маркерах алкоголизма. Но до сих пор получаю отзывы — мол, нельзя только по этим маркерам ставить диагноз, да и, вообще, эти маркеры могут быть и у непьющих.
Да, я согласен, маркеров недостаточно для постановки диагноза. Но вот, например, несколько дней назад ко мне на приём пришёл 52-летний мужчина, страдающий сердечной недостаточностью, у которого на обеих руках была явно выраженная контрактура Дюпюитрена. Но мой вопрос — что с руками — он отреагировал достаточно живо. «Чтобы стакан держать было удобнее!»
Алкогольный юмор в сочетании с контрактурой Дюпюитрена и увеличенным размером эритроцитов в клиническом анализе крови (типично для алкоголиков) — это уже три аргумента. Конечно, этот диагноз должен ставить только нарколог, но в своей работе и кардиолог может эти признаки учесть.
Картина «Любительница абсента» известна всем. А о некоторых других картинах, которые ярко демонстрируют внешние признаки той или иной болезни, я писал здесь:https://dzen.ru/a/aKxwcAxc3jP-IcHE

Изобретатель бега трусцой Джим Фикс (1932-1984) это классический пример, демонстрирующий, что правильное питание и здоровый образ жизни это ещё не всё, что необходимо для долголетия. Фикс не употреблял алкоголь, не курил, и ежедневно бегал изобретённым им стилем, который он назвал «джоггинг».
Его отец скончался в 43-летнем возрасте, и будущий основатель нового направления в фитнесе твёрдо решил не повторить его судьбу. Он питался правильно, занимался лёгким бегом, причём активно пропагандировал этот стиль. Действительно, нагрузка на суставы при беге трусцой минимальна. Миллионы людей последовали примеру Д. Фикса, его книги продавались огромными тиражами. Краткий девиз «Медленный бег и здоровое питание полезны для здоровья» - всё, что нужно знать, чтобы заниматься по его системе.
Фикс стал популярным человеком в США, но 20 июля 1984 года пришло трагическое известие: он скончался во время очередной утренней пробежки. На вскрытии — мультифокальный атеросклероз.
Семейная гиперхолестеринемия. Именно это заболевание явилось причиной его смерти. В середине 1980-х препаратов, снижающих холестерин не существовало. Поэтому ничего удивительного в таком исходе нет. Хотя, безусловно, своей системой он смог немного продлить свою жизнь, а главное, стимулировал миллионы людей на занятия спортом.
О семейной гиперхолестеринемии я писал здесь: https://dzen.ru/a/ZPo4D76E2XPkdu5u?ysclid=mu9xqurfp6916637461

Почти каждый день к моим статьям в Дзене мне приходят такие комментарии: «Я ничем не болел, не пил и не курил. И вдруг в 49 лет инфаркт. Как же так?!»
Существует пять основных факторов риска сосудистых заболеваний:
- гиперхолестеринемия;
- гипертоническая болезнь;
- курение;
- избыточный вес;
- сахарный диабет.
Обратите внимание — большинство состояний (три из пяти), провоцирующих сосудистые катастрофы, могут протекать бессимптомно.
Повышенный холестерин и гипертония почти никогда не сопровождаются жалобами, а сахарный диабет 2 типа, хоть и может вызывать скудную симптоматику, чаще всего протекает совсем без неё.
При этом у нас есть надёжные способы диагностировать бессимптомно протекающие заболевания. Атеросклероз выявляется с помощью ультразвукового исследования артерий, а для того, чтобы узнать уровень своего давления, достаточно сходить в любую аптеку, и воспользоваться бесплатным тонометром.
Гиперхолестеринемия и гипергликемия выявляются на диспансеризации. Да, конечно, липидограмму там не назначают, но при выявлении повышенного холестерина её можно сдать самостоятельно в любой коммерческой лаборатории.
Можно, конечно, не обследоваться. Именно так поступил пациент, о котором я писал в этой статье. https://dzen.ru/a/aTHr_HGwHwtxY1Qi

Сегодня ранним утром ко мне в реанимацию был доставлен 56-летний пациент с входящим диагнозом тромбоэмболия лёгочной артерии. Около месяца назад он вошёл в запой (у него закончился срок «подшивки»), и именно длительная алкоголизация послужила причиной развития ТЭЛА.
Почему злоупотребление алкоголем «сгущает кровь»?
Прежде всего, алкоголь подавляет выработку гормона вазопрессина, который препятствует выделению жидкости. Как следствие количество мочи быстро возрастает, что постепенно приводит к обезвоживанию, а она в свою очередь является одним из факторов образования тромбов. Существуют и другие причины: алкоголь провоцирует тошноту, рвоту, нарушения стула.
Пациент приехал с жалобами на относительно небольшую одышку, но при перекладывании на койку с каталки (типичный фактор риска «мобилизации» тромба), развился повторный эпизод ТЭЛА. Усилилась дыхательная недостаточность, появился цианоз кожи, и пациента пришлось подключить к аппарату ИВЛ.
Вспоминается герой, которого мастерски сыграл Георгий Бурков в фильме «О бедном гусаре замолвите слово». «Нет, ребята, пить вредно».
Здесь статья о похожем случае. https://dzen.ru/a/ZmHTKFehVQ2pbnuy

Несколько дней назад мне пришёл комментарий — прокомментируйте, пожалуйста, фильм «Код 3», посвящённый работе американских парамедиков.
В аннотации написано - «комедийная драма». Посмотрев его, я ничего даже близко похожего на комедию, не увидел. Это фильм о страшно тяжёлой, калечащей тело и психику работе. Впору плакать, а не смеяться. Фильм держит в напряжении от начала и до конца, и точно передаёт всю специфику работы на скорой помощи. Почему люди идут в эту специальность (героиня фильма, стажёр Джессика очень чётко формулирует мотив), почему остаются и не могут вырваться из этого круговорота. Грязь, опасность, подстерегающая на каждом вызове, и, как внезапная награда за череду рутинных вызовов — чья-то спасённая жизнь.
Фильм снят достоверно, и, пожалуй, не уступает в этом отношению сериалу 90-х годов «Скорая помощь».
Это фильм о настоящих профессионалах своего дела, работающих не за деньги — за идею (хоть сами и не отдают себе в этом отчёта).
Отношения между работниками системы здравоохранения, работа на вызовах, медицинские тонкости — всё описано очень точно.
Настоятельно рекомендую — моя оценка 10 из 10. https://dzen.ru/a/ZhPhxOnO7VOiV8Zb

Какие открытия в области кардиологии принадлежат отечественным учёным?
В 1909 году киевские профессора Образцов и Стражеско впервые в мире поставили диагноз инфаркт миокарда. Электрокардиография к тому времени уже существовала, её в 1905 году ввёл в практику голландский физиолог Вилем Эйнтховен. Но до 1909 года инфаркт никогда не диагностировали прижизненно.
В 1975 году академик Е.И. Чазов впервые в мире провёл селективный тромболизис. В коронарную артерию пациента с острым инфарктом миокарда он ввёл препарат Фибринолизин. Тромб был успешно растворён, причём для этого понадобилась доза в 10 раз меньшая, чем при внутривенном введении.
Правда, селективный тромболизис при инфаркте миокарда не прижился — уже через 3 года немецкий врач Андреас Грюнциг впервые в истории выполнил баллонную дилатацию коронарной артерии, что на данный момент считается золотым стандартом при инфаркте.
Важнейшее открытие ХХ века в области кардиологии было совершено хирургом Н.С. Коротковым и терапевтом Военно-медицинской академии М.В. Яновским. В 1905 году они совместно описали метод неинвазивного (бескровного) измерения артериального давления. Этим методом, несомненно, пользовались все читатели. Метод назывался в честь обоих первооткрывателей, но потом вторая фамилия постепенно забылась. А жаль. На мой взгляд, Яновский, который на тот момент являлся профессором ВМА и директором кафедры, внёс не меньший вклад в открытие, и поступил в высшей степени порядочно, настояв, что именно никому не известный хирург Коротков является первооткрывателем метода. https://dzen.ru/a/ZS2SDoNlVBw5sgYp

Вчера, 11 сентября 2026 года, исполнилось 149 лет со дня рождения Ф.Э. Дзержинского. Он прожил всего 48 лет, из них 11 отбывал наказание в местах лишения свободы. О его роли в истории до сих пор идут споры. В перестроечное время памятник на Лубянской площади воспринимали, как символ репрессий. Демонтаж памятника состоялся 22 августа 1991 года. Через 4 месяца рухнул СССР.
Как в песне А. Галича по поводу сноса памятника другому политическому деятелю:
Тут шарахнули запал,
Применили санкции
Я упал, и он упал
Завалил полстанции.
Два года назад я написал статью о том, чем болел Дзержинский, и до сих пор подписчики оставляют комментарии от «Дзержинский настоящий рабочий революции!» «Верните памятник!» до «Русофоб и предатель!»
К счастью, у меня не политический блог — я написал лишь о том, чем болел Железный Феликс, и о причинах его преждевременной смерти. По-моему, эта история и сама по себе довольно интересна.https://dzen.ru/a/Zvffcmh8bhl6v4L3

Поступил вопрос от подписчицы: почему при хронической болезни почек надо снижать холестерин?
Во-первых, сама по себе ХБП это фактор риска нарушения липидного обмена, и за счёт этого способствует образованию бляшек в артериях. При снижении скорости клубочковой фильтрации до 30-60 мл/мин целевой уровень ЛПНП составляет 1,8 и менее ммоль/л, а СКФ менее 30 это повод отнести пациента к группе очень высокого риска, и снижать уровень ЛПНП до 1,4 ммоль/л и менее.
Во-вторых, высокий холестерин напрямую повреждает клетки почечных клубочков, увеличивая скорость прогрессирования почечной недостаточности. В итоге замыкается порочный круг — ХБП способствует повышению холестерина, который в свою очередь повреждает почки.
Таким образом, своевременное начало снижения ЛПНП улучшает прогноз при почечной недостаточности.

В 1994 году, ещё будучи студентом, я посетил конференцию, посвящённую вопросам лечения острого коронарного синдрома. Именно тогда началось активное внедрение в практику тромболизиса, и в условиях отсутствия возможности поставить стент (в России они появились лишь в начале 2000-х), тромболизис считался оптимальным способом решения проблемы.
Когда я спросил докладчика о том, можно ли начать тромболизис на этапе скорой помощи (ведь чем быстрее введён препарат, тем он эффективнее), ответ был такой: скорой помощи доверять эту процедуру нельзя — слишком велик риск выполнения её не по показаниям, и при развитии кровотечения помощь будет оказать сложнее.
Очень скоро взгляд на проблему был пересмотрен, и сейчас выполнение тромболизиса на догоспитальном этапе воспринимается как норма. Необходимость выполнения этой процедуры уже подтверждена клиническими исследованиями. Конечно, бригада должна быть оснащена дефибриллятором, так как при восстановлении проходимости коронарной артерии часто возникают так называемые реперфузионные аритмии, в том числе фибрилляция желудочков. Как правило, фибрилляцию желудочков, возникшую в результате эффективного тромболизиса, легко устранить — один разряд дефибриллятора, и ритм восстановлен.
В статье, которую я сегодня предлагаю вашему вниманию, я рассказал о пациенте, которого я наблюдал в нашей реанимации. После восстановления коронарного кровообращения, правда, в результате стентирования, а не тромболизиса, у него за 25 минут случилось 9 эпизодов фибрилляции желудочков. https://dzen.ru/a/ZDW4E0AjUxOHRJiF?comments_data=n_new

После того, как были опубликованы результаты исследования HORIZON, которое показало, что Пелакарсен не улучшает прогноз у пациентов с повышенным ЛП(а), мне уже дважды задали вопрос — а не произойдёт ли то же самое с Сибравой? Мы знаем, что Сибрава отлично снижает уровень холестерина, но ведь убедительных данных за то, что она улучшает прогноз, пока не получено?
Да, результаты исследований ORION-4 (первичная профилактика) и VICTORION-2 (вторичная профилактика) пока не опубликованы. Более того, исследования даже не завершены — их окончание планируется на самое начало 2027 года. Так что формальных доказательств того, что этот препарат улучшает прогноз пока действительно нет. Но инсайдерская информация уже доступна. Известно, что сосудистый риск пациентов, получающих Сибраву, существенно уменьшился. Представители фирмы полны оптимизма, и в начале следующего года будут представлены доказательства того, что препарат не только снижает холестерин, но и улучшает прогноз.
Что касается Репаты (Эволокумаб), этот препарат доказал свою пользу как у пациентов, уже переносивших сосудистую катастрофу (исследование FOURIER), так и у пациентов, страдающих атеросклерозом, но не болевших инфарктами и инсультами (исследование VESALIUS). Кстати, в обоих исследованиях научный центр, в котором я работаю, не только принимал участие, но и был мировым лидером по количеству включённых пациентов.
О «кумабах» и Сибраве я писал здесь:https://dzen.ru/a/aZTOW4rL8EHyGuV0

В последнее время алгоритм Дзена не разрешает публиковать совершенно безобидные, на мой взгляд, картинки, иллюстрирующие мои статьи.
Например, позавчера я хотел разместить результат МРТ пациентки, у которой развился токсоплазмоз головного мозга. Статью заблокировали, и пришлось картинку удалить. Но, пока есть возможность, публикую эту иллюстрацию здесь.
Второе изображение тоже интересное. 60-летняя пациентка чувствовала себя здоровым человеком, правда, в последние дни жаловалась на головную боль. В день поступления в реанимацию головная боль была особенно сильной, и сопровождалась постепенной утратой сознания — ещё в машине скорой помощи пациентка была доступна контакту, но к нам в реанимацию она была доставлена в глубокой коме. КТ — сначала мы подумали, что это тоже паразитарная киста, но нет — оказалось, метастазы в голову.
Ну, и третий снимок — там всё видно невооружённым глазом. Молодой парень приехал после пьяной драки.

Звонок от пациентки: «У меня в анализе крови, который я только что получила, Калий 9,1 ммоль/л. Креатинин в норме. ИИ рекомендовал срочно вызывать скорую помощь».
Мой ответ: Столь высокий уровень калия, не сопровождающийся нарушением ритма и сколько-нибудь значимым повышением уровня креатинина это скорее всего, лабораторная ошибка. При технических сложностях с забором крови в результате, например, плохо выраженных вен, либо в результате неправильного хранения или транспортировки пробирки с кровью происходит разрушение эритроцитов. Калий, который находится внутри них, поступает в плазму крови. Это и приводит к искажению результатов. Надо просто повторно сдать анализ. Нормальный креатинин и отсутствие клинических проявлений (аритмия, слабость и т. д.) говорит о том, что столь высокий калий это лабораторная ошибка. https://dzen.ru/a/Y-3rZpfIwUZfRrC6?ysclid=mtodv6syay780337473

Липопротеин (а) это молекула, похожая на ЛПНП («вредный холестерин»), но при этом снизить его нельзя ни статинами, ни диетой, ни физической нагрузкой. Только Репата, Сибрава и Пралуэнт могут немного снизить уровень этого липопротеида.
На данный момент существует 4 препарата, доказавших высокую эффективность для снижения ЛП(а). Ни один из них пока не продаётся в аптеках — испытания ещё не завершены.
Леподисиран.
В клиническом исследовании ALPACA показано, что однократное введение этого препарата в дозе 400 мг приводит к снижению ЛП(а) на 93,3% в течение полугода после введения. Через 540 дней (полтора года) ЛП(а) оставался снижен на 74%. Сколько нибудь значимых побочных эффектов не зарегистрировано.
Олпасиран.
В исследовании OCEAN этот препарат вводили подкожно один раз в 24 недели. Снижение ЛП(а) при введении 225 мг достигало 95%. Пациенты переносили этот препарат совершенно нормально.
Пелакарсен.
Единственный препарат, предназначенный для снижения ЛП(а), который проходит испытания и в России. При ежемесячном подкожном введении он снижает ЛП(а) более, чем на 90%. Из побочных эффектов отмечается гриппоподобный синдром — в первый день после введения температура у некоторых пациентов повышалась до 39. Более серьёзных побочных эффектов не наблюдалось.
Мувалаплин.
Единственный препарат для снижения ЛП(а), выпускающийся в таблетках. В исследовании KRAKEN пациенты принимали его в дозах от 10 до 240 мг в сутки. Максимальная доза приводила к снижению ЛП(а) на 85%. Для таблетированного препарата неплохо.
Подробно о том, что такое ЛП(а), я писал здесь.https://dzen.ru/a/ab2IAyNkU3roZ1Eb

Как часто врачи видят пациентов, у которых развился рабдомиолиз на фоне статинов?
Существует мировая статистика, которая отвечает на этот вопрос достаточно чётко. Один случай на 100 тысяч пациенто-лет. Надо лечить статинами 100 тысяч человек, и тогда у одного из них в течение года разовьётся это жизнеугрожающее осложнение.
Каков риск умереть от этого состояния?
От 0,15 до 1 случая на миллион назначений статинов. Обычно это происходит в результате почечной недостаточности — острого поражения почек, возникшего на фоне разрушения мышц.
На медицинских конференциях периодически звучат доклады о выявленных случаях рабдомиолиза, в том числе и фатальных. Года два назад было сообщение о пациентке из Новосибирска, скончавшейся от рабдомиолиза на фоне приёма статинов. В прошлом году такой пациент скончался в Санкт-Петербурге. Таким образом, рабдомиолиз является казуистически редким осложнением, и подавляющее большинство врачей таких пациентов ни разу самостоятельно не наблюдали.
Почему я решил рассказать об этой статистике?
Вчера в комментариях к одной из статей подписчик процитировал сообщение с сайта «Спроси врача». Врач-эксперт сообщает, что, работая в реанимации, она часто наблюдает пациентов с рабдомиолизом, возникшим на фоне приёма статинов, и это заставляет её утверждать, что препараты этой группы небезопасны.
Имея 25-летний опыт работы в реанимации, могу возразить. Лично я ни разу не наблюдал пациентов, у которых рабдомиолиз возник на фоне лечения статинами. Да, пациентов с острой почечной недостаточностью в результате поражения мышечной ткани я вижу. Но почечная недостаточность у них возникает не на фоне терапии статинами, а в результате синдрома позиционного сдавления. Алкоголики, либо наркоманы лежат в неудобной позе, что приводит к поражению мышечной ткани («отлежали» руку или ногу), гипоксия мышцы приводит к её разрушению, и продукты распада «засоряют» почечные канальцы. Статины тут ни при чём. https://dzen.ru/a/aTc_-q08iTAaewAD

В июне этого года я побывал в городе Воткинске, где прошло детство Петра Ильича Чайковского. Осмотрел усадьбу, в которой родился и провёл первые годы жизни будущий композитор, увидел тот самый пруд, который назывался Лебединым озером.
В экспозиции музея есть и подлинные предметы, принадлежавшие композитору, например, кабинетный рояль, который был подарен ему на 14-летие.
Я спросил у экскурсовода — насколько достоверен тот факт, что именно этот рояль принадлежал Петру Чайковскому. Та стала горячо уверять меня - есть многочисленные свидетельства, да ещё, смотрите — на внутренней крышке рояля кто-то (наверное, один из братьев) нацарапал «Петька дурак».
Вообще, экспозиция музея оставляет сильное впечатление, особенно в сочетании с прослушиванием фрагментов произведений композитора.
О последней болезни и смерти Чайковского ходило много нелепых слухов, и многие до сих пор считают, что смерть наступила в результате отравления мышьяком, и это было замаскированное самоубийство. В действительности смерть наступила в результате особо опасной инфекции — холеры. Пятая пандемия холеры (1881-1896) принесла много бедствий нашей стране. Только в 1892-1893 гг заболело более 600 тысяч человек, из которых умер каждый второй. В эту печальную статистику попал и Чайковский. О последней болезни композитора я писал в статье, которую сегодня предлагаю вашему вниманию. https://dzen.ru/a/Zqt86A7dx3pEVFVB?ysclid=mtk79ya23i10269608

Можно ли результаты испытаний лекарственных препаратов на животных экстраполировать на людей?
К сожалению, нет. Мы не можем знать, как отреагирует человеческий организм на препарат, испытанный на животных. Классический пример — испытания препарата под названием Терализумаб. Предполагалось, что этот препарат из группы моноклональных антител поможет бороться с ревматоидным артритом, лейкозом, онкозаболеваниями. Лабораторные животные переносили введение этого препарата хорошо. И вот, 13 марта 2006 года был проведён первый эксперимент по введению этого препарата здоровым добровольцам. Было отобрано семь человек, шестеро из них получили препарат, количество которого составляло 1/500 часть от дозы, признанной безопасной для лабораторных мышей. Седьмой доброволец получил плацебо (это стандартное требование таких испытаний). Ему несказанно повезло.
Сразу после введения препарата все шесть добровольцев, получивших препарат, вошли в состояние цитокинового шторма — именно то состояние, которое так часто наблюдалось в период эпидемии коронавирусной инфекции. Жизнь пострадавших довольно долго висела на волоске, но в итоге всех удалось спасти. Правда, все они впоследствии заболели лейкозом, ревматоидным артритом и другими заболеваниями, против которых и должен был бороться исследуемый препарат.
Это не единственный подобный случай. Таким образом, надо признать: на данном этапе развития науки мы не можем прогнозировать, как новый препарат подействует на человека. Первое введение это смертельный риск.
Об этических аспектах испытаний препаратов на людях я писал здесь: https://dzen.ru/a/ZXxWhl_d5C727dwK

Прозвучал вопрос про ресвератрол — почему бы не употреблять красное вино для того, чтобы с помощью этого антиоксиданта:
- поддержать здоровье сердечно-сосудистой системы
- снизить уровень воспаления
- защитить печень.
Да, считается, что ресвератрол полезен, хоть это пока и не доказано в клинических исследованиях. Но, к сожалению, содержание этого вещества в красном вине не превышает 14,3 мг/л, но это в лучшем случае, а в большинстве красных вин его содержание не превышает 1-2 мг/л. Кроме того, ресвератрол из вина имеет крайне низкую (по некоторым источникам околонулевую) биодоступность.
В общем, чтобы набрать 100 мг ресвератрола из вина, надо выпить его как минимум 7 литров, причём делать это ежедневно. О защите печени в таком случае мечтать не приходится.
А что, если принимать ресвератрол в виде добавок?
У меня есть опыт наблюдения пациентов, принимавших эту добавку. Каких-либо изменений в их состоянии я никогда не наблюдал, хотя многие из них утверждали, что чувствовали себя на фоне его приёма лучше. Биодоступность ресвератрола в виде добавок, кстати, тоже не 100%-ная.