У меня началась подготовка к экзаменам, поэтому просто оставлю несколько цитат из лекции, которые показались мне интересными:
В случае (более или менее серьезных) нежелательных явлений /ошибок/ первым, кто пострадал и, следовательно, находится в центре внимания, является пациент. Однако это событие повлияет также на медицинского работника, совершившего ошибку и даже на медицинских работников, которые были свидетелями. В течение долгого времени это влияние игнорировалось.
Нежелательное явление — это неблагоприятное событие, связанное с оказанием медицинской помощи, которое могло привести к последствиям для пациента (его здоровья, его прав) и которое не связано с естественным течением болезни.
«L’erreur n’est pas une faute, c’est une opportunité d’apprentissage collectif.»
Ошибка — это не вина, а возможность коллективного обучения.
Медицинский работник, совершивший ошибку, становится «вторичной жертвой», так как он травмирован случившимся.
Он проходит через несколько этапов:
1. Осознание воздействия : повышение давления, тахикардия, потливость, проблемы с вниманием, потерянность.
2. Обращение к себе : чувство вины, сожаление, гнев, сомнения в профессиональных качествах, изоляция.
3. Противостояние, cтрах последствий: смогут ли коллеги снова мне доверять?
4. Поиск эмоциональной поддержки.
5. Участие в анализе : почему я поступил так? Как я мог поступить иначе?
6. Движение вперед : преодоление ситуации или слом (уход из профессии, суицид).
Les erreurs sont inévitables, mais leur analyse est indispensable pour éviter les récidives.
Ошибки неизбежны, но их анализ необходим для предотвращения их повторения.
Около половины медицинских сотрудников столкнуться с этим явлением 1 раз и более за свою карьеру.
La prise en charge des soignants (seconde victime) est aussi importante que celle des patients.
Забота о медицинских работниках (вторичных жертвах) так же важна, как и забота о пациентах.
Например, при разборе полетов по горячим следам, необходимо обсудить как и почему это произошло, как можно было этого избежать, какие правильные действия принял сотрудник, чтобы уменьшить вред ошибки.
Для анализа ошибок HAS (Haute Autorité de Santé) предлагает использовать шкалу ALARM, которая предполагает разбор ситуации по 7 направлениям (пациент, задачи, медицинский работник, команда, окружение, организация, институциональный контекст). Если вам интересно, после экзаменов могу сделать перевод, а пока в комментариях прикладываю оригинальную версию на французском.